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Epidemiología de la demencia y el envejecimiento en la población mayor de Murcia

Resumen

En las últimas decadas, se han producido importantes cambios en la estructura por edades de la población mundial, sobre todo en los paises desarrollados. La disminución de la mortalidad, el control de la natalidad y la creciente esperanza de vida han hecho posible que una gran parte de la población alcance la vejez. Esta situacion ha ido paralela a la aparición de enfermedades ligadas a la edad, sobre todo las que producen trastornos fisicos y mentales. Dentro de este grupo de enfermedades las demencias despiertan interés y preocupación por causar gastos muy elevados y dificiles de asumir por 10s sistemas sanitarios.

La demencia es un síndrome clínico plurietiológico que provoca un deterioro persistente de las funciones mentales superiores respecto a un nivel previo y conlleva una incapacidad funcional tanto en el ámbito social como en el laboral en personas que no padecen alteraciones del nivel de conciencia. Su diagnóstico se basa en el cumplimiento de una serie de criterios. La enfermedad de Alzheimer (EA) es el tipo más común de demencia, seguida por la demencia vascular (DV) causada por enfermedad cerebrovascular isquémica o hemorrágica.

El objetivo principal de este trabajo es determinar la prevalencia de la demencia y de sus subtipos (Enfermedad de Alzheimer, Enfermedad de Alzheimer con enfermedad cerebrovascular asociada, demencia vascular y otros tipos de demencia) en la poblacion mayor de 64 años del Municipio de Murcia. Como objetivos secundarios se han propuesto: analizar los factores asociados con la presencia de los diferentes tipos de demencia, investigar la distribucion de las variables socio-sanitarias (grado de dependencia para las actividades de la vida diaria, salud autopercibida, depresión, redes sociales, estilos de vida), determinar las necesidades de ayuda percibidas y satisfechas y extrapolar, en la medida de lo posible, los principales resultados de este estudio a la totalidad de la poblacion mayor de la Región de Murcia.

Se realizó un estudio de prevalencia a traves de un trabajo diseñado en 2 etapas. La primera fase consistió en un estudio puerta a puerta para identificar a los individuos con posible demencia. En la segunda fase se realizó su estudio completo para confirmar el diagnóstico. Se seleccionó una muestra de 1.500 personas mediante muestreo aleatorio estratificado por conglomerados, eligiendo del municipio de Murcia dos núcleos de población (conglomerados): Murcia capital como habitat urbano ( 22.000 habitantes) y Sucina como rural (~2.000 habitantes). La muestra se estratificó por edades (65-69, 70-74, 75-79, 80-84 años, 85 años y más) y por sexos, y se diseñó para obtener un numero proporcional de sujetos en cada subgrupo de edad y sexo. Se incluyó a las personas institucionalizadas. Las personas con incapacidad psíquica por causa distinta a la demencia fueron excluidas. Entrevistadores previamente entrenados utilizaron la versión española validada del Mini-Mental State Examination (MMSE) para encuestar a las personas seleccionadas en el muestreo. Además se incluyó un cuestionario con datos sociodemográficos, de estilos de vida, estado de salud y morbilidad percibida junto a preguntas para identificar necesidades sociosanitarias (grado de dependencia para las actividades de la vida diaria) y las necesidades de ayuda percibidas y satisfechas. En la fase de confirrmación del diagnóstico se derivaron a la Unidad de Demencias a las personas que teníian una puntuación menor de 25 del MMSE ajustado (MMSEa) según edad y nivel de estudios, donde se les realizó una evaluación clinica y neuropsicológica, con exploración física general, neurológica y examen cognitivo. Adicionalmente, a los participantes que consintieron en esta segunda fase, se les realizó una serie de pruebas de neuroimagen (estudio morfológico convencional, especial y metabólico), bioquímicas y un análisis genético para la determinación del tipo de la apolipoproteina E. Finalmente, en caso de situación de dependencia, se evaluó la sobrecarga recibida por la persona responsable del cuidado mediante la escala de Zarit. Todas las historias clínicas de los participantes en la segunda fase fueron revisadas por dos neurólogos. En los casos en los que al principio hubo discordancia entre los diagnósticos de los dos neurólogos, estos se reunieron para llegar a un consenso. El diagnóstico de demencia se base en los criterios DSM IV. Los criterios NINCDS-ADRDA (National Institute of Neurological and Comunicative Disorders and Stroke - Alzheimer's Disease and Related Dissorders Association) y NINCDS-AIREN (National Institute of Neurological Disorders and Stroke and The Association lnternacionale pour la Recherche et L' Enseignement en Neurosciences) se utilizaron para el diagnóstico de Enfermedad de Alzheimer (EA) y Demencia vascular (DV), respectivamente. Se diagnosticaron como Enfermedad de Alzheimer con enfermedad cerebrovascular asociada (EAECV) las personas que cumplían los criterios NINCDS-ADRDA para EA y además tenían una puntuación 24 en la escala de Hachinski.

El análisis de la información es fundamentalmente descriptivo. Se calcularon datos normativos de la puntuación del MMSE (media, DE, percentil 10, 25, 50, 75 y 90) en población no demente según grupo de edad y nivel de estudios. Se calculó la prevalencia y el IC al 95% de demencia total, EA, EAECV y DV según las variables de diseño (edad, sexo, tipo de residencia, nivel de estudios). Se ajustaron modelos de regresión logísticos para estimar los Odds Ratios (OR) de prevalencia para loss diferentes factores de riesgo considerados (edad, sexo, nivel de estudios y tipo de residencia). Se estimó la prevalencia de demencia a nivel del municipio y la Región de Murcia.

El estudio recibió la aprobación del comité ético del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Se obtuvo un consentimiento inforrmado genérico de todos los participantes y otro específico para aquellas personas que participaron en la fase II o estudio de confirmación. Para los participantes con deterioro cognitivo incapacitante, el consentimiento inforrmado fue firmado por un familiar.

Del total de las 1.500 personas elegibles, 1.074 (71,6%) contestaron el cuestionario. Para la fase clíinica de confirmación del deterioro cognitivo, el 74% completó la evaluación clínica y el 66% el estudio genético, mientras que sólo el 38% aceptó el estudio por neuroimagen. Durante la fase clínica se diagnosticó a 56 personas con demencia: 30 con EA, 16 con EAECV, 8 con DV y 2 con otros tipos de demencia. Se estima que la prevalencia de demencia en personas mayores de 64 años en el municipio de Murcia es del 5,5% (IC95%: 4,3-7,l). Por tipos de demencias, la prevalencia fue del 3,0% (IC95%: 2,l-4,2) para la EA, 1,6% (IC95%: 1,O-2,6) para la EAECV y 0,8% (IC95%: 0,4-1,6) para la DV.

Las puntuaciones medias del MMSE fueron de 26,9 + 3,l entre las personas sin demencia y 12,8 + 7,7 en los casos de demencia. Excluyendo los casos de demencia, las mujeres tuvieron de media menores puntuaciones de MMSE (26,4 +- 3,5) que los hombres (27,5 +- 2,5) y esta diferencia fue mayor en el grupo de personas que no saben leer ni escribir y con edad de 85 años y más. Entre las personas sin demencia, destaca el grupo que no sabe leer ni escribir por presentar menor puntuación que el resto en atención y cálculo, lenguaje y orientación. En cuanto a la edad, se observa una disminución progresiva de la puntuación en casi todas las áreas de la función cognitiva cuando va aumentando, con la excepcion de la fijación (repetición y retención mental inmediata de palabras) que se mantiene constante, aunque el descenso de la puntuación global es más lento a mayor nivel educativo.

Tras extrapolar los principales resultados del estudio Ariadna al conjunto de la población mayor de la Region de Murcia, teniendo en cuanta el diferente nivel educativo (la proporcion de nivel educativo mayor es superior en el municipio que en la Region), la prevalencia de demencia sufre un ligero incremento pasando del 5,5% al6,6% para toda la población mayor de 64 años de la Region. La enfermedad de Alzheimer pasa, asimismo, del 4,5% al 5,1%.

Según el tipo de actividad de la vida diaria, entre el 3% y el 20% de 10s mayores declara necesitar ayuda para realizarla, llegando a valores entre el 6% y el 32% entre las personas mayores de 75 años. Para las mujeres la actividad en la que más necesitan ayuda es la de hacer las tareas de la casa (27%), mientras que los hombres necesitan ayuda en mayor proporción para preparar la comida (14%). En ambos sexos la actividad en la que menos necesitan ayuda es la de comer. Con la excepción de preparar la comida, para todas las demas actividades la proporción de mujeres que declaran necesitar ayuda es mayor que la de hombres.

Aunque más del 70% de las personas que necesitan ayuda en la mayoría de las actividades de la vida diaria declaran que la reciben, destaca que para las actividades "salir a caminar" y "subir y bajar escaleras" no estan cubiertas en el 16% y el 20% respectivamente.

La realización de estudios poblacionales en personas mayores presenta una dificultad adicional por los problemas de desplazamiento de estas personas. Si es factible realizar la primera fase del estudio epidemiológico puerta a puerta para el cribado se puede obtener una buena respuesta. Sin embargo, cuando es necesaria una segunda fase de confirmación la respuesta total suele bajar drásticamente, pudiendo sesgar en parte los resultados. Además, aunque el MMSE es el instrumento de medida de la función cognitiva mas utilizado internacionalmente, se conoce que presenta limitaciones a la hora de discriminar en poblaciones poco educadas haciendo mas necesaria si cabe la confirmación. En la fase puerta a puerta la representatividad de nuestro estudio se mantuvo con una tasa de respuesta del 72% y en la fase de confirmación clínica tres de cada 4 personas (73,5%) pudo ser evaluada, no detectandose diferencias importantes, con las variables disponibles, con los no participantes.

Las prevalencias de demencia y EA en la Region son similares a las encontradas en estudios recientes europeos y españoles e inferiores a las de estudios previos llevados a cabo en España en la decada de 10s años 90. Diferencias en los grupos de edad estudiados, inclusión o no de la población mayor institucionalizada, aumento relativo del nivel educativo en las cohortes de mayores más recientes y diferencias en los criterios diagnósticos pueden explicar las diferencias y hacen en este campo, si cabe, más crítico el hacer comparaciones muy precisas con estudios realmente similares.

Teniendo en cuenta los resultados obtenidos, se estima que el número de personas afectadas por demencia podría ser aproximadamente de 3.000 en el rnunicipio de Murcia y de 11.100 en toda la Region de Murcia. De estas personas, 2.300 en el municipio y 8.600 en la Region de Murcia padecerian EA o EAECV.

A la luz de los resultados obtenidos se pueden formular las siguientes recornendaciones generales:

  • Dado el imparable envejecimiento de la población se hace necesaria una provision de servicios a las personas afectadas y a sus cuidadores. Hay que vigilar para que la Ley de Dependencia se aplique sin crear desigualdades y con un presupuesto ajustado a las necesidades reales.
  • Se necesitan estudios longitudinales para detectar rnejor a las personas que pueden desarrollar una demencia y asíi poder orientar las intervenciones preventivas y desarrollar rnodelos adecuados de asistencia. Los estudios longitudinales perrnitirian también establecer el riesgo de rnortalidad según las diferentes categorías de alteración cognitiva cornpletando el cuadro en base a la evaluación de carga de enferrnedad, los años potenciales de vida perdidos y los años de vida ajustados por discapacidad.