Fecha de creación: 18/03/2020 | Fecha de actualización: 17/12/2020Nuevos datos de la Encuesta Nacional de Seroprevalencia.
Factores de riesgo: diabetes y asma.

Información sobre la COVID-19: Pronóstico (1-27)

Aproximadamente el 80% de los casos presentan formas leves o moderadas, un 15% precisan ingreso hospitalario y el 5% cuidados intensivos (1).

La tasa de letalidad global (muertes comunicadas debidas a la infección/número de casos comunicados), a fecha del 1 de diciembre de 2020, es aproximadamente del 2,3%. En base a la información procedente de los estudios de seroprevalencia, parece que la tasa de letalidad de la infección (muertes debidas a la infección/individuos infectados) es mucho más baja, aproximadamente del 0,15-0,2% (2).

En España la letalidad observada (calculada a partir de los casos notificados) es del 8% (3). La letalidad estimada (a partir de la encuesta de seroprevalencia) es del 0,83% según las muertes de COVID-19 confirmadas  y 1,07% según el exceso de mortalidad (40).

Un estudio retrospectivo a nivel hospitalario de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) encontró una tasa de mortalidad del 21% (4).

En EEUU el 9% de los pacientes sufrieron un reingreso en los 2 primeros meses, siendo la mortalidad menor del 0,1% en estos reingresos (32).

Factores de riesgo (2-14, 24-28)

La gravedad y letalidad de la infección por el SARS-CoV-2 están muy relacionadas con la patología de base y otros aspectos constitucionales del sujeto.

Las personas con enfermedades cardiovasculares e hipertensión constituyen un grupo de mayor riesgo para desarrollar síntomas graves por COVID-19. También se consideran factores de riesgo: diabetes, obesidad, nefropatía, hepatopatía, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, cirugía, tabaquismo, enfermedad cerebrovascular, inmunodepresión y embarazo.

Un metaanálisis (incluye 58 estudios publicados hasta el 11-08-2020, 122.191 pacientes) encontró una mortalidad entre los pacientes hospitalizados del 18,88%. Y, entre los pacientes hospitalarios encontró como factores de riesgo de mortalidad (48 estudios, 60.623 pacientes): ser varón, mayores de 65 años, necesidad de ingreso en UCI o presencia de comorbilidades (obesidad, tabaquismo, HTA, diabetes, enfermedad cardiovascular, asma, EPOC, cáncer, enfermedad coronaria, enfermedad renal crónica y enfermedad pulmonar crónica ) (24).

En China, la tasa de letalidad para los pacientes sin comorbilidades fue de 0,9% y mucho más alta entre los ≥ 80 años (14,8%) y los pacientes con comorbilidades (hasta 10,5% para los pacientes con enfermedad cardiovascular)(3).

En España la enfermedad cardiovascular y la diabetes mellitus son las patologías más prevalentes entre los pacientes con COVID-19 (global, UCI y fallecidos), siendo su prevalencia mucho más elevada que entre la población general. Aunque la prevalencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es similar entre el global de los casos COVID-19 y la población general, su prevalencia en los casos graves es mayor que en la población general. Otras patologías como la hipertensión arterial, las enfermedades hepáticas, la enfermedad renal crónica y la inmunodepresión no parecen ser más prevalentes en los enfermos de COVID-19 que en la población general (3).

Las personas con diabetes tipo 2 tienen un mayor riesgo de enfermedad grave; aunque la evidencia es limitada, este riesgo riesgo también parece ser mayor en los diabéticos tipo 1 y la diabetes gestacional. El riesgo de mortalidad es mayor en aquellos diabéticos de reciente diagnóstico. La hiperglucemia es un factor de riesgo independiente de pobre pronóstico en los hospitalizados no diabéticos (2).

La evidencia disponible respecto a la inmunodepresión es limitada y el riesgo parece ser diferente en función de la etiología. Así, por ejemplo, el uso reciente de corticoides o la inmunodepresión asociada al trasplante de órgano sólido podrían asociarse con enfermedad severa y peores resultados (2).

La presencia de enfermedad autoinmune parece asociarse con un riesgo aumentado de infección, aumentando el riesgo de resultados adversos el uso de corticoides y el uso de combinaciones de fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (2).

Los fumadores podrían ser un grupo más vulnerable (3),con un mayor riesgo de enfermedad severa y mortalidad en los pacientes hospitalizados (2, 25). Aunque también podrían tener un mayor riesgo de infectarse (3), no está totalmente claro (25, 27).

El asma no parece ser un factor de riesgo de infección por SARS-CoV-2 ni factor de riesgo de mortalidad por COVID-19 o enfermedad grave, aunque, en base a evidencia limitada, la presencia de asma moderada-severa podría asociarse con mayor riesgo de COVID-19 grave (28).

Un metaanálisis que analizó los datos de 131 estudios con un total de 410.382 pacientes encontró una gran variabilidad entre países en la prevalencia del asma como comorbilidad en los pacientes de COVID-19. Este estudio no encontró un mayor riesgo de de intubación o ventilación mecánica (riesgo relativo [RR]: 1,03; intervalo de confianza del 95% [IC]: 0,72-1,46), e incluso encontró un menor riesgo de mortalidad que en los no asmáticos (RR;0,65; IC 95%: 0,43-0,98) (38).

Según un metaanálisis que incluye 7 artículos con un total de 3.244 pacientes (198 con antecedentes de enfermedad cerebrovascular -ECV-), el antecedente de ECV se asociaría con un aumento del riesgo de mortalidad en los enfermos de COVID-19 (OR 2,78 95 % IC [1,42–5,46] p=0,007) (26).

Un índice de masa corporal ≥30 se asocia con un mayor riesgo de infección (2) y los obesos tienen mayor riesgo de enfermedad severa y mortalidad (2, 3). En una revisión sistemática con un total de 45.650* incluidos en 33 estudios el índice de masa corporal se asoció con un mayor riesgo de hospitalización, ingreso en UCI, necesidad de ventilación mecánica invasiva y mortalidad. La medición de grasa abdominal también fue mayor en aquellos pacientes con COVID-19 grave (5).

*El número de pacientes incluido podría ser menor debido a que varios de los estudios se han realizado en la misma zona pudiendo compartir pacientes.

Un estudio prospectivo realizado en España mostró un mayor riesgo de hospitalización y COVID-severa en los sujetos con obesidad mórbida menores de 50 años (6).

Los enfermos psiquiátricos también podrían tener un mayor riesgo de infección derivado de sus comorbilidades y de las dificultades de adherencia a las medidas generales de prevención (higiene de manos, distanciamiento) (7).

Los sujetos más susceptibles de contraer la enfermedad serían los de 40-64 años, el riesgo de enfermedad grave aumenta a partir de los 65 años y la mortalidad es muy elevada por encima de los 85 (2).

La tasa de mortalidad de la infección aumenta con la edad, pasando del 0,002 en los menores de 10 años, al 1,4% a los 65 años y más del 25 % en los mayores de 90 años. Las diferentes tasas de mortalidad de la infección en las distintas regiones geográficas podrían ser un reflejo de la variación de la infectividad y mortalidad según la edad (39).

Los niños desarrollan un curso clínico mucho más leve, con ausencia de síntomas incluso en presencia de carga viral alta y alteraciones radiológicas importantes. Este carácter menos sintomático con menor presencia de tos podría estar relacionado con su menor capacidad para el contagio (3).

El sexo masculino parece ser un factor de riesgo para la infección, para la severidad de la misma y una mayor mortalidad (2,8).En España, la encuesta nacional de seroprevalencia también ha mostrado una mayor mortalidad 2 veces mayor en los hombres (40).

En la mayoría de las mujeres embarazadas la COVID-19 suele ser leve o asintomática(3). Aunque no parecen tener una mayor mortalidad, las embarazadas podrían tener un mayor riesgo de enfermedad severa(2). No está claro si la infección por SARS-CoV-2 se asocia con un mayor número de complicaciones durante el embarazo (3).

Una revisión sistemática con un total de 11.432 gestantes con COVID-19 indica que las embarazadas suelen manifestar menos fiebre y mialgia y serían más propensas a necesitar cuidados intensivos. Los autores encuentran que las tasas de nacidos pretérmino son mayores que en las embarazadas sin COVID-19 (9).

Para una información más detallada sobre el embarazo consulte el apartado de poblaciones específicas de este mismo sumario de evidencia.

Entre los grupos sanguíneos, el grupo 0 podría tener un efecto protector, mientras que las personas del grupo A tendrían un mayor riesgo de severidad y hospitalización (2,10). El Rh negativo también parece asociarse con un menor riesgo de infección, severidad y mortalidad que el Rh positivo (2).

Parece existir una relación entre el déficit de vitamina D y un mayor riesgo de infección y peores resultados clínicos (2).

En Reino Unido y EEUU la raza negra, la asiática y las minorías étnicas muestran mayor riesgo de infección y peores resultados clínicos (2,11), posiblemente debido a factores sociales (11).

El uso de inhibidores de la bomba de protones se asocia con un mayor riesgo de infección por SARS-CoV-2 (2).

Entre los parámetros clínicos y analíticos que se asocian con una mayor gravedad y un peor pronóstico y mortalidad se encuentran, entre otros, la fiebre alta (≥39°C), puntuaciones elevadas en la escala SOFA ("Sequential Organ Failure Assessment") y los niveles elevados de dímero D (> 1 mcg/ml), PCR (proteína C reactiva), LDH, proteína C reactiva, troponina, ferritina y CPK, así como la trombopenia, la leucocitosis, la neutrofilia y la linfopenia (2,3,11-13).

Un metaanálisis (26 estudios, 7.274 sujetos,1.348 fallecidos) encontró que la presencia de expectoración, opresión torácica, hemoptisis, disnea y astenia también se asocian con una mayor mortalidad (34).

La infección por SARS-CoV2 con delección del nucleótido 382 podría dar lugar a una forma más leve de enfermedad que tendría menor riesgo de hipoxia que la infección por la forma salvaje del SARS-CoV-2 (14).

Complicaciones y secuelas (2, 3, 7, 15-17, 30, 33, 35)

Las complicaciones de la COVID-19 suelen aparecer en los pacientes más graves.

Algunas series de casos han descrito hasta un 30% de aparición de síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA).

Los pacientes con COVID-19 tienen un elevado riesgo de tromboembolismo venoso, con prevalencia muy variable en las series, habiéndose incluso descrito la presencia de trombosis venosa profunda hasta en el 14,7% en pacientes con neumonía y el 31% de los pacientes de cuidados intensivos. Las complicaciones trombóticas, especialmente el embolismo pulmonar, son más frecuentes en los pacientes de cuidados intensivos.

Un metaanálisis con un total de 28.173 pacientes estimó una prevalencia del 14,1% para el tromboembolismo venoso [TEV] (9,5% en los estudios que no realizaron cribado con ecografía y un 40,3% en los estudios que sí lo hicieron). Entre los pacientes ingresados en UCI esta prevalencia fue del 22,7% (13,7% de tromboembolismo pulmonar [EP], 18,7% de trombosis venosa profunda[TVP]). Entre los pacientes no ingresados en la UCI se estimó una prevalencia del 7,9% para TEV, 3,5 para EP y 4,1% para TVP; las prevalencias de TEV y TVP también eran mayores cuando solo se analizaban aquellos estudios en los que se usaba el cribado con ecografía. El análisis de los estudios en los que se disponía de determinaciones basales de dímero D (6.633 pacientes) mostraron mayores niveles en aquellos pacientes que desarrollaron TEV: media de 5,18 µg/mL [DE 2,59] vs 1,13 µg/mL [DE 0,95] (15).

Se ha estimado una mortalidad del 45,1% para los pacientes con COVID-19 y embolismo pulmonar (16).

Este mayor riesgo trombótico podría explicarse tanto por factores de riesgo mayores transitorios (reposo, presencia de catéteres, hipoxemia), la presencia de comorbilidades como por la propia “inmunotrombosis “ desencadenada por la infección del SARS-CoV-2 (29).

También se han descrito casos de coagulación intravascular diseminada, siendo más frecuentes las manifestaciones trombóticas que las hemorrágicas.

Se han descrito manifestaciones trombóticas arteriales a nivel cerebral, coronario, mesentérico, extremidades y grandes vasos (17).

En los pacientes graves se produce un síndrome de liberación de citocinas que puede originar el SDRA, fallo multiorgánico y la muerte.

A nivel cardiaco son múltiples las complicaciones que podemos encontrar: pericarditis, infarto, miocarditis, insuficiencia cardiaca, arritmia, paro cardiaco.

La parada cardíaca es frecuente en los pacientes críticos de COVID-19, siendo la actividad eléctrica sin pulso y la asistolia los ritmos más frecuentes en esta situación. El 12% de los que reciben reanimación cardiopulmonar sobrevive, siendo la mayoría menores de 45 años (2).

Entre las complicaciones neurológicas encontramos encefalopatía, encefalitis, síndrome de Guillain Barré, accidente cerebrovascular.

También puede haber una exacerbación de síntomas en pacientes con patologías neurológicas previas (2).

Los ictus suelen ser isquémicos y parecen tener una evolución desfavorable en la mayoría de los casos, que conlleva la muerte o el encamamiento a pesar del tratamiento (30).

La alteración de la función hepática y elevación de enzimas está relacionada con la gravedad de la infección.

El riesgo de afectación renal también empeora con la gravedad y la insuficiencia renal puede llegar a requerir terapia de reemplazo renal.

Tanto la propia enfermedad como la situación derivada de la pandemia tienen efectos psicológicos en toda la población, afectando principalmente a los hospitalizados, las personas con enfermedad mental previa, con situaciones difíciles provocadas por el aislamiento y la crisis económica y los trabajadores sanitarios. Se han descrito, entre otros trastornos psiquiátricos, ansiedad, depresión, insomnio, estrés postraumático e ideación suicida asociadas a la enfermedad o la pandemia (3-7).

Tras la recuperación de la fase aguda de la COVID-19 también pueden aparecer síntomas persistentes. Algunos de ellos se solapan con los de un síndrome post-cuidados intensivos. Se han descrito, entre otros: cansancio, artralgias, dolor torácico, palpitaciones, disnea. También pueden persistir las cefaleas, hipoacusia, alteraciones del gusto y el olfato, movilidad reducida, temblores, mialgias...Además, tras la fase aguda pueden aparecer cambios de humor, ansiedad y depresión (23). También se han observado datos de inflamación miocárdica en resonancias magnéticas realizadas en pacientes recientemente recuperados de COVID-19 (2).

Otras secuelas descritas incluyen insuficiencia renal aguda, anomalías de la función pulmonar, exantema, alopecia, alteraciones cognitivas y alteraciones del sueño y la memoria (33).

La principal secuela potencial es la aparición de una fibrosis pulmonar. Algunos estudios han objetivado lesiones residuales tras la resolución del cuadro agudo en pruebas de imagen y autopsias y otros deterioro en las pruebas de difusión de monóxido de carbono. Por el momento se desconoce si se trata de hallazgos que puedan resolverse o evolucionarán a una fibrosis pulmonar crónica (3).

También se han observado datos de inflamación miocárdica en resonancias magnéticas realizadas en pacientes recientemente recuperados de COVID-19 (2).

El síndrome post-COVID consiste, según El National Institute for Health and Care Excellence, el Scottish Intercollegiate Guidelines Network, y el Royal College of General Practitioners de Reino unido en la aparición o persistencia, después de una infección compatible con COVID-19, de síntomas y signos durante más de 12 semanas que no se explican por un diagnóstico alternativo. También podría considerarse este diagnóstico antes de las 12 semanas (35).

Eliminación viral durante la convalecencia

La eliminación de virus con capacidad infectiva puede tener lugar durante los primeros 10 días en la infección no severa y hasta los primeros 20 días en unos pocos pacientes con infección grave o inmunodeprimidos. Sin embargo, más allá de estos periodos, algunos pacientes pueden presentar ARN viral detectable en vías respiratorias altas semanas después de la aparición de los síntomas, incluso tras la negativización de las RT-PCR. No obstante, estos niveles de ARN durante la fase de convalecencia son menores que durante la infección activa y hay datos que indican que no se detecta virus activo por debajo de determinados límites de carga viral, por los que esta persistencia de ARN no implicaría contagiosidad (36, 37)

Reinfección

No se dispone de criterios claros para definir la reinfección. Aunque parece algo poco frecuente, se han descrito varios casos de sujetos con periodos largos con RT-PCR negativa y ausencia de síntomas que volvieron a presentar clínica acompañada de RT-PCR de nuevo positiva, con secuencia genética suficientemente diferente de la primera (3).

Criterios de hospitalización

Precisan ingreso hospitalario:

• Los pacientes con enfermedad leve que no pueden ser atendidos en el domicilio (18) .
• Los pacientes con  neumonía (en función de la gravedad y presencia de factores de riesgo),  distrés respiratorio, sepsis y shock séptico (19, 20).

Puede también consultar en el documento "Manejo clínico de COVID-19 en hospitales" los criterios de ingreso establecidos por el Servicio Murciano de Salud.

Criterios de ingreso en UCI (20)

Se recomienda el criterio en UCI cuando se cumplen 1 criterio mayor ATS/IDSA o 3 menores:

• Criterios mayores:  necesidad de ventilación mecánica invasiva; shock con necesidad de vasopresores.
• Criterios menores:  Frecuencia respiratoria>30 RPM;  PaO2/FiO2< 250 ; infiltrados multilobares; confusión/desorientación; uremia (BUN >20 mg/DL); leucopenia <4.000 cel/mm3;  trombocitopenia  (plaquetas <100.000 cels/mm3); hipotermia (tª central <36.8ºC); hipotensión con necesidad de administración agresiva de fluidos.

Criterios de alta

Las recomendaciones y adaptaciones propias de estos criterios para el Servicio Murciano de Salud pueden consultarse en el documento Procedimiento de actuación frente a la COVID-19 en la Región de Murcia. Estrategia de detección precoz y control de la infección.

En los casos confirmados manejados en Atención primaria el aislamiento se mantendrá 10 días desde la fecha del diagnóstico en los pacientes asintomáticos. En los pacientes sintomáticos se requiere un periodo mínimo de aislamiento de 10 días, y siempre el paciente debe estar asintomático los últimos 3 días del aislamiento (22).

Un manejo similar se realizará en aquellos casos confirmados (que no precisen ingreso hospitalario) de internos en centros penitenciarios y otras instituciones cerradas (22).

Sin embargo, según la OMS, en pacientes sintomáticos ambulatorios, este aislamiento mínimo debe ser de 13 días (23).

Si el caso confirmado es un residente en centros para mayores o en otros centros sociosanitarios que no cumple criterios de hospitalización el aislamiento mínimo debe ser de 14 días desde el inicio de los síntomas, teniendo siempre en cuenta que los 3 últimos días no debe haber presentado síntomas ni fiebre (22).Los pacientes ingresados podrán ser dados de alta si su situación clínica lo permite independientemente de los resultados de la RT-PCR. El aislamiento deben mantenerlo al menos durante 14 días desde el inicio de los síntomas, pudiendo finalizar si han transcurrido tres días desde la resolución de la fiebre y el cuadro clínico(22-estrat detec precoz).

Las recomendaciones para los Servicio de Prevención de Riesgos Laborales son que los casos confirmados de COVID-19 que no precisan ingreso hospitalario mantendrán aislamiento domiciliario hasta 3 días después de la resolución del cuadro clínico y con un mínimo de 10 días desde el inicio de los síntomas. Los casos asintomáticos mantendrán un aislamiento de 10 días desde la fecha del diagnóstico (21).

En los profesionales sanitarios y sociosanitarios el seguimiento ambulatorio será el mismo que en la población general, pero si han precisado ingreso hospitalario, requerirán un seguimiento mínimo de 14 días (sin presencia de síntomas en los últimos 3 días) antes de reincorporarse a su trabajo. Estos trabajadores, además, precisarán una prueba diagnóstica que indique ausencia de transmisibilidad (IgG positiva por prueba de alto rendimiento, RT-PCR negativa o RT-PCR positiva a un umbral de ciclos (Ct) elevado) para poder incorporarse a su puesto de trabajo (22).

Respecto a los contactos estrechos (22), deberán realizar vigilancia y cuarentena durante los 10 días posteriores al último contacto con el caso confirmado. El estado de salud se vigilará también durante los 4 días siguientes a la finalización de la cuarentena.

• En caso de enfermedad leve deben haber transcurrido al menos 3 días sin síntomas para poder finalizar el aislamiento.
• Si un contacto estrecho asintomático resulta positivo en la prueba diagnóstica, deberá mantener el aislamiento hasta 10 días después de la fecha de la toma de muestra para el diagnóstico.
• En caso de no poder garantizarse el aislamiento óptimo del caso, los convivientes deberán prolongar la cuarentena hasta transcurridos 10 días de la finalización del aislamiento del caso.

Según el “European Centre for Disease Prevention and Control”(29), los casos asintomáticos pueden finalizar el aislamiento a los 10 días de la recogida de la muestra. Para los casos sintomáticos (probables o confirmados) , para la finalización del aislamiento es precisa la ausencia de síntomas y fiebre los últimos 3 días y además disponer de 2 RT-PCR negativas consecutivas (de tracto respiratorio) obtenidas con un intervalo de 24 horas. En ausencia de estas 2 RT-PCR negativas también podrá darse el alta, siempre

• >en ausencia de síntomas fiebre los últimos 3 días, si han transcurrido:
• en pacientes inmunocompetentes con COVID-19 leve o moderado:10 días desde la aparición de los síntomas;
• en pacientes inmunocompetentes con COVID-19 grave: 14-20 días desde la aparición de los síntomas;
• en pacientes inmunodeprimidos y en residentes o personal de instalaciones con población vulnerable (centro de cuidados a largo plazo, prisión, instalación de acogida de migrantes / refugiados): 20 días desde la aparición de los síntomas

Referencias

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