Se han encontrado varias Guías de Práctica Clínica (GPC) que indican opciones terapeúticas a seguir con niños y/o adolescentes diagnosticados con déficit de atención con hiperactividad (TDAH):
Una GPC (1) para el uso del Metilfenidato, atomoxetina y dexamfetamina en niños y adolescentes con TDAH recomienda estos fármacos. A la hora de decidir sobre cual de ellos utilizar se debe tener en cuenta factores importantes: dificultades en la administración de la dosis durante el día (por asistencia a la escuela); comorbilidad; preferencias de pacientes y cuidadores y efectos adversos. Señala entre los del metilfenidato: insomnio, nerviosismo, dolor de cabeza, disminución apetito, dolor abdominal y otros síntomas gastrointestinales, y efectos cardiovasculares-taquicardia, palpitaciones y aumento de la presión arterial. Los efectos adversos de la dexamfetamina son similares a los anteriores; y entre los de la dexamfetamina incluyen dolor abdominal, disminución apetito, náusea y vómitos al despertarse, irritabilidad y cambios de humor. También se observaron aumento del ritmo cardíaco y de la presión arterial en algunos ensayos clínicos.
Otra GPC (2) señala las pautas de tratamiento psicofarmacológico para niños muy jóvenes con TDAH. Indica que en la etapa 1 de la enfermedad, el metilfenidato es el tratamiento mas eficaz y generalmente mas tolerado. Encontrando que la dosis diaria óptima es de 7.5 a 30 mg/día, divididos en tres tomas. Si el metilfenidato es eficaz, entonces el algoritmo recomienda suspender el tratamiento después de 6 meses para valorar de nuevo la psicopatología. En la etapa 2, si ha fallado el tratamiento con metilfenidato, cambiar a una formulación de anfetamina (d-anfetamina o sales mezcladas de anfetamina), aunque estas comúnmente se utilizan menos en el tratamiento de preescolares que el metilfenidato. Señala la GPC que en ausencia de datos de dosificación de las anfetaminas en preescolares, hay que tener en cuenta que las anfetaminas son dos veces más potentes que el metilfenidato. En la etapa 3: cuando los estimulantes son ineficaces o tienen efectos nocivos inaceptables, se pueden considerar otras medicaciones, después de valorar nuevamente la necesidad de intervención psicofarmacológica. Dos de los fármacos que se utilizan comúnmente en esta etapa son los alpha-agonistas y la atomoxetina (recomendado en niños mas mayores). Este potencialmente no tiene problemas de abuso y no produce insomnio o anorexia comparado con los estimulantes. No hay que olvidar que, en sobredosislos alpha-agonistas, pueden dar lugar a sedación, hipotensión y muerte, por lo que el hecho de que una familia no sea capaz de administrar y almacenar la medicación con seguridad puede ser una contraindicación a usar esta medicación.
Una tercera GPC (3) para el tratamiento de niños y adolescentes con TDAH indica que se debe tener en cuenta que este trastorno es crónico y el tratamiento puede consistir en terapia psicofarmacológica y/o de comportamiento. Se deben considerar las preferencias y preocupaciones de la familia. Este plan debe incluir la psicoeducación de los padres y del niño y sus diversas opciones de tratamiento (medicación y terapia de comportamiento), el ajuste mas apropiado con las ayudas comunitarias y recursos de la escuela. El tratamiento debe ser repasado regularmente y ser modificado si no responden los síntomas del paciente.
También hemos encontrado otra GPC (4) que diferencia entre el tratamiento farmacológico y el no farmacológico. En el primero señala los estimulantes como tratamiento de primera línea. Si estos fallan o tienen efectos secundarios inaceptables entonces el atomoxetina es la opción secundaria. Se pueden usar otros fármacos, solos o combinados, dependiendo del tipo de TDAH o si hay comorbilidad (ejemplo: alfa-agonistas (clonidina, guanfacina) con hiperactividad o impulsividad; bupropion (a partir de 8 años) con depresión; risperidona con agresividad). Señala que los antidepresivos tricíclicos raramente se pueden utilizar para tratar el TDAH. Con respecto a los tratamientos no farmacológicos, recomienda las intervenciones parentales: educación y apoyo, entrenamiento de los padres, terapia familiar, intervenciones sobre el comportamiento (para establecer rutinas y límites claros; refuerzos positivos. Intervenciones en la escuela para evaluar índice de inteligencia y eliminar desórdenes de aprendizaje con educación especial y poyo individual. La GPC también hace hincapié en áreas polémicas de intervención, como pueden ser la creencia de que la modificación dietética pueda modificar el TDAH (los estudios han demostrado que la dieta de Feingold y la modificación del consumo de azúcar no tienen ningún efecto). También hace consideraciones de los casos especiales, como pacientes con edades muy tempranas (3-5 años), adolescentes, pacientes autistas, síndrome de alcoholismo fetal o hijos de padres consumidores de alcohol u otras sustancias tóxicas.
Una revisión literaria (5) sobre el uso de las medicaciones estimulantes (metilfenidate-MPH, dextroamfetamina-DEX, anfetamina-AMP y pemolina-PEM) en el tratamiento de niños, adolescentes y adultos incluye entre las indicaciones de estos el TDAH y el TDAH en comorbilidad con el desorden de conducta. Recomienda ser exhausto en la evaluación psiquiátrica y médica previa, con información tanto del paciente, como de padres o de otras personas significativas (al menos dos fuentes adultas: hogar y escuela), asimismo se debe recabar información sobre tratamientos anteriores. Todos los niños deben tener un examen físico rutinario previo al tratamiento con estimulantes: presión arterial, pulso, altura y peso. En cuanto a la selección del estimulante utilizado: los primeros pueden ser MPH, AMP o DEX, dependiendo de las preferencia del clínico y del paciente. Sin embargo, los efectos adversos sobre el apetito y el sueño son mayores con el AMP y DEX. El PEM no es recomendado porque, aunque es eficaz, puede conducir a fracaso hepático. Con respecto a la dosis recomendada de comienzo de cada estimulante, señalada como dosis mínima: 5mg para el MPH y 2.5 mg para el DEX/AMP, dados generalmente por la mañana (tras desayuno) y alrededor de las 12 del mediodía (tras almuerzo). Recomienda también usar un horario constante de ingestion. Si no se logra el control de los síntomas, se debe realizar un incremento semanalmente de 5-10 mg por dosis para el MPH o 2.5-5 para el DEX/AMP. El documento recomienda: revisiones frecuentes (fundamentalmente las primeras semanas para ajustes de dosis), evaluación de forma constante de la respuesta del tratamiento, los efectos secundarios relacionados con el tratamiento (determinados sistemáticamente preguntando a pacientes y padres insomnio, anorexia, disminución de peso, dolores de cabeza, retiro social, tics, y pérdida del peso).
Una GPC de la AAP (Academia Americana de Pediatría) (6) señala las recomendaciones a seguir para el tratamiento de los niños con TDAH. Refiere la GPC que la carencia de respuesta a un tratamiento es una indicación de que debe repasarse el diagnóstico y/o la evaluación del paciente para valorar una posible comorbilidad coexistente.
Finalmente, un documento de la Sociedad Pediátrica Canadiense (7) marca como uno de sus objetivos la discusión de la evidencia disponible sobre la eficacia de las terapias alternativas para niños con TDAH. Entre las intervenciones alternativas a la farmacológica señala: diversos tipos de dietas, "potenciadores del cerebro" (piracetam), productos de herbolario con efectos sedativos (manzanilla, valeriana, flor de la pasión, bálsamo de limón), antioxidantes (melatonin, pycnogenol), Terapia de la visión y tratamiento de Oculovestibular, homeopatía, estimulación auditiva (Tomatis Method of Sound Training), biofeedback, hipnosis, etc. El documento también incluye como intervención terapéutica alternativa la relación médico-paciente por la importancia de establecer y mantener una relación de confianza.
