Una pregunta del Banco de preguntas de Preevid (Ver abajo), responde a la cuestión de si es necesaria la gastroprotección en pacientes en tratamiento crónico con clopidogrel. En base a la información que contiene la respuesta a esa pregunta podemos extraer las siguientes conclusiones:
- El tratamiento con doble antiagregación (clopidogrel más aspirina) sería una de las circunstancias en las cuales estaría indicada la gastroprotección(1).
- La co-administración de un inhibidor de la bomba de protones (IBP) con clopidogrel debería ser evitada a menos que se considere esencial, debido a la posible reducción de la actividad antiagregante de clopidogrel con los IBP.
- El tratamiento gastroprotector recomendado en pacientes tratados con clopidogrel sería un antagonista de los receptores H2 con dosis el doble de la habitual (por ejemplo, ranitidina 300 mg dos veces al día).
La búsqueda realizada sobre el empleo de ranitidina como gastroprotector en pacientes en tratamiento con clopidogrel, sólo ha localizado un ensayo clínico aleatorizado(2). Este estudio evaluó el efecto de la administración conjunta de ranitidina en la farmacocinética y la farmacodinamia de prasugrel y clopidogrel. Participaron en el ensayo 47 varones sanos que fueron asignados aleatoriamente a recibir prasugrel (n = 23) o clopidogrel (n = 24). Inicialmente, los sujetos incluidos recibieron clopidogrel o prasugrel solo, y posteriormente pasaron a ser tratados con el mismo fármaco asociando al tratamiento ranitidina (150 mg dos veces al día). En distintos momentos del estudio se evaluaron diversos parámetros farmacocinéticos y la inhibición de la agregación plaquetaria de los metabolitos activos de prasugrel o clopidogrel. Como resultado se obtuvo que la ranitidina no tuvo efecto clínicamente significativo en los parámetros farmacocinéticos evaluados o en la acción antiplaquetaria de prasugrel o clopidogrel. Ambos fármacos fueron bien tolerados, con o sin ranitidina. Como conclusión los autores sugieren que no hay interacción significativa entre el tratamiento con ranitidina oral y prasugrel o clopidogrel.
Tras la recomendación inicial de evitar la co-administración de un IBP con clopidogrel ha sido publicados estudios que ponen en duda la significación clínica de la posible interacción entre clopidogrel y los IBPs y, por tanto, la necesidad de evitar su co-administración en aquellos pacientes en los que estaría indicada la protección gastrointestinal:
- En septiembre de 2009 se publicó una revisión(3) que analizaba los resultados de dos ensayos clínicos aleatorizados (ECAs), el PRINCIPLE-TIMI 44 (N= 201)(4) y el TRITON-TIMI 38 (N= 13,608)(5), realizados inicialmente para comparar la efectividad de prasugrel frente a clopidogrel. Este estudio evaluó la asociación entre el uso de un IBP (en ambos ensayos, la decisión de tratar con un IBP quedaba a criterio del médico), la función plaquetaria, y los resultados clínicos de los pacientes tratados con clopidogrel o prasugrel y concluyó que, aunque los efectos antiplaquetarios in vitro de clopidogrel y prasugrel quedaban atenuados al combinarlos con un IBP, dicha combinación no se asoció a un mayor riesgo de resultados clínicos adversos (muerte por causa cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular). Estos resultados fueron consistentes independientemente del IBP utilizado, o de si se utilizó un anti H-2.
- Recientemente, en diciembre de 2009, se ha publicado un estudio observacional(6) que analizaba el potencial aumento del riesgo de eventos cardiovasculares adversos entre los pacientes en tratamiento con clopidogrel, asociado o no con IBP, en 3 cohortes de pacientes de ≥ 65 años (N=18,565), tratados entre 2001 y 2005. Todos los pacientes habían sido sometidos a una intervención coronaria percutánea o habían sido hospitalizados por síndrome coronario agudo, y posteriormente habían iniciado el tratamiento con clopidogrel. Los pacientes fueron seguidos durante una media de 29 a 30 días. Los resultados mostraron que un 2,6% de los pacientes que iniciaron el tratamiento de clopidogrel junto a un IBP fueron hospitalizados por infarto de miocardio, en comparación con el 2,1% de los que no tomaban IBP, las cifras de muerte y revascularización fueron del 1,5% vs 0,9% y 3,4% vs 3,1%, respectivamente. El RR ajustado para el objetivo primario de la hospitalización o muerte por infarto de miocardio fue de 1,22 (IC 95%: 0,99 a 1,51). Tampoco hubo diferencias significativas entre los pacientes tratados con IBP y los no tratados con respecto a mortalidad (RR 1,20 [IC 95%: 0,84 a 1,70]) o revascularización (RR 0,97 [IC 95%: 0,79 a 1,21]). Concluyen los autores que no se observan pruebas concluyentes de una interacción clinicamente relevante entre clopidogrel e IBPs. En base a sus datos sugieren que, si este efecto existe, es poco probable que exceda de un incremento del riesgo del 20%.
