La información recopilada de una guía de práctica clínica(1) y de los sumarios de evidencia de Uptodate(2,3) y Dynamed(4) hacen referencia al manejo de la espondilolistesis lumbar sin establecer diferenciaciones entre sus distintos grados de severidad.
Respecto al manejo de la espondilolistesis de alto grado y espondiloptosis sólo se han localizado revisiones narrativas y series de casos o informes de casos en los que se evalúa la efectividad de técnicas quirúrgicas concretas. Resumimos a continuación los datos que consideramos pertinentes de las dos revisiones narrativas más recientes:
- Una revisión publicada en 2007(5) comenta que, aunque numerosos
artículos han documentado la eficacia del tratamiento quirúrgico en el espondilolisteis
de alto grado (desplazamiento vertebral >50%), el papel de la cirugía,
el momento de su realización y el tipo de intervención son temas controvertidos.
Especificamente el papel de la descompresión y reducción del deslizamiento,
la necesidad de instrumentación y la técnica quirúrgica continuan en debate.
Destacamos los siguientes aspectos respecto al manejo quirúrgico:
- La indicación de intervención quirúrgica debería ser considerada en pacientes sintomáticos que presentan dolor severo, déficit neurológico o deformidad progresiva.
- La fijación posterior instrumentada y fusión con reducción parcial de la deformidad y apoyo estructural entre cuerpos vertebrales, ha mostrado satisfactorias tasas de fusión y buenos resultados clínicos.
- La utilización de tornillos o injertos transvertebrales, la resección de la cúpula sacra y la vertebrectomía L5 (procedimiento de Gaines) se plantean como alternativas importantes en casos de espondilolistesis grave y espondiloptosis.
- Independientemente de la técnica quirúrgica elegida, la cirugía de la espondilolistesis de alto grado se asocia a significativas complicaciones. Describen como principales complicaciones: los déficits neurológicos (temporales o permanentes), la pseudoartrosis, la rotura de la instrumentación y la degeneración acelerada del segmento adyacente. Añaden que, aunque la adición de intrumentación e injertos intervertebrales anteriores han mejorado las tasas de fusión, la degeneración del segmento adyacente se ha notificado en aproximadamente el 35% de los casos y requiere extensión de la instrumentación, incluso fijación iliaca. Para reducir la incidencia de défictis neurológicos postoperatorios sugieren usar neuromonitorización (potenciales evocados somatosensoriales y motores) durante la intervención, principalmentes cuando se intentan maniobras de reducción.
- Otra revisión narrativa previa(6) describe como "trucos" quirúrgicos en el tratamiento de la espondilolisteis de alto grado, el uso de fusión transforaminal lumbar intercorporal, fusión posterior lumbar intercorporal, tornillos trans-sacro, perno de sacro a L5 ( de posterior a anterior), perno de L5 a sacro (de anterior a posterior), y resección de la cúpula del sacro a través de acceso posterior. En el caso de espondilolistesis grado 5 (espondiloptosis: cuerpo vertebral de L5 totalmente por debajo de la cúpula del sacro) consideran que intentar la reducción anatómica de la espondilolistesis es poco sensato y proponen como opción la reducción parcial (mejorar el ángulo de deslizamiento y quizás reducir de un grado 5 a un grado 3) y la espondilectomía propuesta por Gaines.
En cuanto al manejo quirúrgico de la espondilolistesis de alto grado en niños destacamos dos trabajos relacionados:
- Una revisión sistemática publicada en 2007(7) incluyó 5 estudios comparativos retrospectivos que comparaban los resultados clínicos de la reducción más fusión frente a la fusión in situ de la espondilolistesis de alto grado en población pediátrica. Esta revisión establece, con un nivel de evidencia grado III, dada la calidad de los estudios incluidos, que la tasa de pseudoartrosis se reduce al realizar una reducción instrumentada con fusión aunque no hay diferencias significativas en los resultados clínicos de los pacientes tratados con fusión in situ frente a reducción más fusión.
- En una revisión narrativa sobre el manejo quirúrgico de la espondilolistesis en niños y adolescentes(8) se indica que el tratamiento quirúrgico ideal de la espondilolistesis de alto grado (> 50% de deslizamiento) es controvertido. Comenta que se utilizado la fusión espinal en niños y adolescentes con espondilolistesis de alto grado, independientemente de los síntomas, que la fusión in situ de L4 a S1 con inmovilización con yeso es segura y efectiva para aliviar el dolor de espalda y los síntomas neurológicos y que la reducción instrumentada y las técnicas de fusión espinal permiten mejorar la corrección del desequilibrio sagital espinal y una rehabilitación más rápida, pero se asocian con un mayor riesgo de lesiones iatrogénicas de las raices nerviosas que las técnicas de fusión in situ. Respecto a este punto indica que la descompresión amplia de las raíces nerviosas combinada con la reducción parcial instrumentada puede disminuir el riesgo de complicaciones neurológicas.
