Uso de cookies Cerrar [X]

Este sitio web utiliza cookies propias y de terceros para mejorar la experiencia de navegación del usuario. Las cookies utilizadas no contienen ningún tipo de información de carácter personal. Si continua navegando entendemos que acepta su uso. Dispone de más información acerca de las cookies y cómo impedir su uso en nuestra política de cookies.

Murciasalud >> BVMS >> Preevid
Consejería de Salud
Servicio Murciano de Salud
Compartir:
  • Enviar a Me gusta en Facebook
  • Twittear
  • Whatsapp

Incluida en el banco de preguntas el 28/01/2010. Categorías: Musculoesqueléticos, Salud Mental . La información ofrecida puede no estar actualizada. Es posible que nuevos estudios o publicaciones modifiquen o maticen la respuesta dada.

Síndrome serotoninérgico con Duloxetina y con la asociación Duloxetina más Tramadol. La pregunta original del usuario era "Paciente con antecedente de depresión y fibromialgia en tratamiento con Duloxetina, a dosis de 60 ó 90 mg/día, y Tramadol como analgésico. Al parecer, existe un aumento de la frecuencia de síndrome serotoninérgico con Duloxetina y con la asociación Duloxetina más Tramadol, pero ¿cuál es la incidencia aproximada en cada grupo? Dicha incidencia, ¿es alta? y por lo tanto, ¿Qué grado de peligrosidad podría representar? "

En la evaluación de DrugDex sobre el fármaco duloxetina(1) encontramos, entre las posibles reacciones adversas, que se han notificado casos de síndrome serotoninérgico (SS), incluidos casos con potencialmente mortarles o casos similares al síndrome neuroléptico maligno, con la utilización aislada de duloxetina. Tambien se comenta que dicho síndrome se produce con más frecuencia con el uso concomitante de otros fármacos serotoninérgicos, como los triptanes, medicamentos que alteran el metabolismo de la serotonina (como los inhibidores de la monooxidasa, IMAOs) o con antipsicóticos o antagonistas de la dopamina. En el apartado de interacciones farmacológicas se incluye la interacción con tramadol indicando la revisión que la administración conjunta de ambos fármacos incrementa el riesgo de SS. Añade que si se requiere su uso concomitante, se debe controlar la aparición de los síntomas del SS (anomalías neuromusculares -como hiperreflexia, temblores, rigidez muscular, clonus, hipertonía periférica y escalofríos-, hiperactividad autonómica -taquicardia, midriasis, diaforesis, presencia de los ruidos intestinales y diarrea-, y alteraciones del estado mental -incluida la agitación y delirio-). Recomiendan además, discutir los riesgos y los síntomas del SS con los pacientes en los que se prescribe esta combinación.

También en la evaluación del fármaco tramadol de DrugDex(2) se incluye el SS entre las reacciones adversas descritas con su utilización. También se comenta que el riesgo es mayor con la coadminstración de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de noradrenalina, antidepresivos tricíclicos, triptanes, IMAOs, así como con fármacos que alteran el metabolismo de tramadol. Como dato respecto a la incidencia describen que se ha informado de seis casos de SS asociados con tramadol en Australia desde el lanzamiento del fármaco en 1998 (en 5 casos, los pacientes estaban tomando medicación antidepresiva [sertralina, citalopram, moclobemida, amitriptilina más clomipramina e hypericum o hierba de San Juan] y el sexto paciente era un hombre de edad avanzada en tratamiento unicamente con tramadol 400 mg/día). La información descrita en cuanto a la interacción de tramadol con duloxetina es similar a la de la evaluación de Duloxetina.

La información que contienen las fichas técnicas de duloxetina y tramadol respecto a la aparición de SS:

  • En la ficha de duloxetina(3) se afirma que "En raras ocasiones, se ha notificado síndrome serotoninérgico en pacientes en tratamiento concomitante de ISRS (p.ej., paroxetina, fluoxetina) con medicamentos serotoninérgicos. Se recomienda precaución si se utiliza duloxetina conjuntamente con antidepresivos serotoninérgicos como ISRS, tricíclicos como clomipramina o amitriptilina, hierba de San Juan (Hypericum perforatum), venlafaxina o triptanos, tramadol, petidina y triptófano". En cuanto a la incidencia, se cataloga el SS como una reacción adversa de frecuencia no conocida.
  • En la de tramadol(4) encontramos que "Se han notificado casos aislados de síndrome serotoninérgico coincidiendo con la administración de tramadol en combinación con otros medicamentos serotoninérgicos como, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRSs) o con inhibidores de la MAO. Los síntomas del síndrome serotoninérgico pueden ser por ejemplo confusión, agitación, fiebre, sudoración, ataxia, hiperreflexia, mioclonía y diarrea. La retirada de los medicamentos serotoninérgicos produce una rápida mejoría. El tratamiento depende de la naturaleza y gravedad de los síntomas."

También se encuentran referencias a la posibilidad de que ocurra un SS con duloxetina o tramadol en los siguientes trabajos:

  • Una revisión sistemática reciente sobre la eficacia y seguridad de uso de la duloxetina(5) menciona el riesgo de SS con su utilización y como ese riesgo se incrementa cuando duloxetina se combina con otros fármacos serotoninérgicos aunque este caso sólo señala a los IMAOs y a los triptanes.
  • Una revisión narrativa de 2009 sobre la seguridad del uso de tramadol coadministrado con antidepresivos(6), incluye la duloxetina entre los fármacos con interacción farmacológica con tramadol potencialmente grave, añadiendo que en el caso de utilización conjunta los pacientes deberían ser controlados.

En cuanto a la incidencia de SS con la administración de duloxetina o la coadministración de duloxetina más tramadol no se ha localizado información concreta. Los datos disponibles hacen referencia a la incidencia de SS con la ingesta terapeútica o tóxica de ISRS(7,8,9). Del sumario de evidencia de Uptodate sobre el SS(7) extraemos además la consideración de que la verdadera incidencia del SS puede ser infraestimada debido a: sus manifestaciones clinicas pueden ser atribuidos erróneamente a otra causa, los casos leves pueden ser desestimados, o los médicos pueden no sospecharlo (en la revisión narrativa de Boyer y Shannon(9) se estima que más del 85% de los médicos no son conscientes de la posibilidad de un SS como un diagnóstico clínico).

Por aportar información sobre la incidencia del SS, describimos además un estudio de cohortes (N = 273,228, ancianos y personas dependientes)(10) que evaluó el potencial riesgo de toxicidad serotoninérgica con la coadministración de fármacos serotoninérgicos. En dicho estudio, entre julio de 2000 y junio de 2004, se prescribió al menos uno de estos medicamentos en el 42% (n= 115,969) de los individuos. Alrededor del 8% (n= 20,658) tomaron de forma concomitante agentes serotoninérgicos (las combinaciones más comunes fueron: tramadol y un ISRS, tramadol y un antidepresivo tricíclico, un antidepresivo tricíclico y un ISRS, un ISRS y otro tipo de antidepresivo, y la combinación de dos ISRS). Entre los individuos que tomaban tales combinaciones se identificaron 1,811 (0,7%) casos de toxicidad serotoninergica potencialmente mortal. Aunque entre las combinaciones descritas en este estudio no se encontraba la de duloxetina más tramadol, los autores enfatizan respecto al tramadol que pacientes y médicos deben ser conscientes de que dicho fármaco puede aumentar al riesgo de toxicidad por serotonina y deben estar atentos a los síntomas y signos. Destacan que se debe prestar especial atención a la elevada posibilidad de que los pacientes mayores puedan estar tomando tramadol en combinación con un antidepresivo serotoninérgico pues es probable que el riesgo-beneficio de esta combinación sea desfavorable, en términos de seguridad y eficacia, frente a cuando estos fármacos se prescriben de forma aislada.

Referencias (10):

  1. Duloxetine. DrugDex® Evaluations. Micromedex. (Consultado el 26/01/2010 en www.thomsonhc.com)
  2. Tramadol. DrugDex® Evaluations. Micromedex. (Consultado el 26/01/2010 en www.thomsonhc.com)
  3. Agencia española de Medicamentos y productos Sanitarios (AEMPS). Ficha técnica de Cymbalta 30 mg. (Consultado en www.aemps.es el 26/01/2010) [Texto Completo] [Consulta: 28/01/2010]
  4. Agencia española de Medicamentos y productos Sanitarios (AEMPS). Ficha técnica de Adolonta 50 mg. (Consultado en www.aemps.es el 26/01/2010) [Texto Completo] [Consulta: 28/01/2010]
  5. Gartlehner G, Thaler K, Hansen RA, Gaynes BN. The general and comparative efficacy and safety of duloxetine in major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. Drug Saf. 2009;32(12):1159-73. [Resumen] [Consulta: 28/01/2010]
  6. Sansone RA, Sansone LA. Tramadol: seizures, serotonin syndrome, and coadministered antidepressants. Psychiatry (Edgmont). 2009 Apr;6(4):17-21. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 28/01/2010]
  7. Boyer EW. Serotonin syndrome. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), upToDate,Waltham, MA, 2009. (Consultado el 26/01/2010 en www.uptodate.com)
  8. Dynamed Editorial Team. Serotonin syndrome. Updated Jan 2010. Accesible desde Dynamed: www.ebscohost.com/dynamed (Consultado el 26 de Enero del 2010)
  9. Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome. N Engl J Med. 2005 Mar 17;352(11):1112-20. Review. Erratum in: N Engl J Med. 2009 Oct 22;361(17):1714. N Engl J Med. 2007 Jun 7;356(23):2437. [Resumen] [Consulta: 28/01/2010]
  10. Ringland C, Mant A, McGettigan P, Mitchell P, Kelman C, Buckley N, Pearson SA. Uncovering the potential risk of serotonin toxicity in Australian veterans using pharmaceutical claims data. Br J Clin Pharmacol. 2008 Nov;66(5):682-8. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 28/01/2010]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 1 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 1 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 0 referencia
  6. Sumario de evidencia: 2 referencias
  7. Revisión narrativa: 2 referencias
  8. Evaluaciones de fármacos: 2 referencias
  9. Ficha técnica de medicamento.: 2 referencias
  10. Información para pacientes: 0 referencia

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Síndrome serotoninérgico con Duloxetina y con la asociación Duloxetina más Tramadol. Murciasalud, 2010. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=18124&idsec=453

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

De ningún modo se pretende sustituir, avalar o tutelar la responsabilidad del médico. Esta deriva de sus propias decisiones y sólo por él debe ser asumida, no pudiendo ser compartida por quienes sólo le han informado. La Consejería de Salud y el Servicio Murciano de Salud, rechazan a priori toda responsabilidad respecto de cualquier daño o perjuicio que se pueda imputar a la utilización total o parcial de la información aportada y que fue solicitada previamente por el profesional médico o de enfermería.

Murciasalud, el portal sanitario de la Región de Murcia

(c) Consejería de Salud de la Región de Murcia

Contacto: Ronda de Levante, 11, 30008, Murcia 5ª Planta

Teléfono: 968 36 89 57

( - )