En base a la documentación seleccionada el realizar la episiotomía de forma restrictiva (sólo cuando existen claras indicaciones maternas o fetales) presenta mejores resultados clínicos frente al realizarla de forma rutinaria:
Una guía de práctica clínica (GPC) de NICE(1) en relación a la atención intraparto recomienda la no realización de una episiotomía de forma rutinaria durante el parto vaginal espontáneo, considerando que sólo debería realizarse en caso de necesidad clínica como ante un parto asistido o sospecha de compromiso fetal.
El autor de un sumario de evidencia de Uptodate(2) que revisa las indicaciones de la episiotomía también recomienda evitar realizar esta técnica de forma rutinaria dado no que no aporta beneficios. En este caso, se considera que se debe evitar tanto ante un parto espontáneo como cuando es precisa intrumentación. Sugiere el autor que el uso de espisiotomía se limite a partos con alto riesgo de laceración perineal severa, significante distocia de tejidos blandos o antes la necesidad de facilitar el expulsivo por un posible compromiso fetal.
La revisión sistemática (RS) realizada por Clinical Evidence(3) sobre el cuidado de periné muestra que el realizar episiotomías de forma restrictiva parece más efectivo en reducir la proporción de mujeres con trauma perineal posterior, con dolor perineal en el momento del alta, con complicaciones en el proceso de cicatrización y con necesidad de sutura, pero no reduce la posibilidad de trauma perineal o vaginal severo, de desgarros de tercer grado, dispareunia o incontenencia urinaria a los 3 meses, o dispareunia a los 3 años. El uso restrictivo de la episiotomía parece menos eficaz en reducir los índices de trauma perineal anterior (pero esto tipo de trauma conlleva una mínima morbilidad para la mujer). Cuando se revisan los posibles efectos adversos de realizar la episiotomía de forma restrictiva comenta que no se han encontrado informes de efectos adversos graves asociados al uso restringido de la episiotomía a excepción de una mayor tasa de trauma perineal anterior.
Por su parte, una RS previa de la Cochrane(4) comenta que el uso restrictivo de la episiotomía muestra un menor riesgo de morbilidad clínicamente relevante, incluidos el traumatismo perineal posterior (riesgo relativo [RR]: 0,88; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,84 a 0,92), la necesidad de sutura del traumatismo perineal (RR: 0,74; IC 95%: 0,71 a 0,77) y las complicaciones en la cicatrización en un lapso de siete días (RR: 0,69; IC 95%: 0,56 a 0,85). No se evidenció ninguna diferencia en cuanto a la incidencia de los resultados principales como el traumatismo vaginal o perineal severos, el dolor, la dispareunia o la incontinencia urinaria. La única desventaja demostrada derivada de la práctica restrictiva es un riesgo mayor de traumatismo perineal anterior (RR: 1,79; IC 95%: 1,55 a 2,07).
Respecto a la indicación de episiotomía de rutina en un parto asistido, en un estudio de cohortes retrospectivo(5) que incluyó a 1360 mujeres nuliparas que tuvieron un parto instrumentado, de las cuales a 1066 mujeres se les realizó una episiotomía (78,4%) y 294 (21,6%) dieron a luz sin episiotomía, muestra que, en el grupo de mujeres en las que no se realizó episiotomía, 44 (15%) mantuvieron el periné intacto tras el parto y 21 (7,1%) de ellas sufrieron desgarros de tercer o cuarto grado frente al 9,9% (106) de las mujeres en las que se realizó una episiotomía (OR 1,44, IC 95% 0,88–2,34). La episiotomía se asoció con un incremento del riesgo de hemorragia postparto (28,5 frente a 18,4%, OR ajustado 1,72, IC 95% 1,21-2,45), necesidad de analgesia moderada o fuerte (90,5% versus 67,6, OR ajustado 3,70, IC 95% 2,60-5,27), infección perineal (5,1 versus 1,4%, OR ajustado 4,04, IC 95%: 1.44-11.37) y traumatismo neonatal (38,1 frente a 22,0%, OR ajustado 1,65, IC 95% 1.20 a 2.27). El uso de la episiotomía no redujo el riesgo de distocia de hombros (3,5 frente a 1,7%, OR ajustado 1,42, IC 95% 0.53-3.85) y la tasa de efectos adversos urinarios o rectales fue similar con o sin la utilización de episiotomía. En base a estos resultados, los autores plantean sus dudas y consideran necesario establecer mediante ensayos clínicos de calidad el papel que tiene la episiotomía rutinaria versus la actitud restrictiva en este tipo de parto.
Centrado los resultados de la búsqueda de forma específica en el pronóstico que tienen las mujeres en las que se realiza una episiotomía frente a las que sufren un desgarro encontramos la siguientes información:
En una RS(6) publicada en 2005 se incluían y analizaban, entre otros, 8 estudios de cohortes de entre cuyos resultados destacamos:
- En cinco de estos estudios se comparó la tasa de incontinencia urinaria autoinformada entre los grupos de mujeres en las que se había realizado una episiotomía frente a las mujeres que sufrieron un desgarro espontáneo y no se encontró diferencias significativas (RR= 0.88 [ IC 95%, 0.72 a 1.07]) entre ambos grupos de pacientes.
- En cuatro estudios se les preguntó a las mujeres sobre la incontinencia rectal y ninguno encontró que la episiotomía estuviese asociada a una reducción estadísticamente significativa del riesgo de incontinencia de heces o gas. Además, unificando los datos de dos de los estudios de estos cohortes con medidas de resultado comparables se observó un incremento del riesgo asociado con el uso de la episiotomía (RR= 1.91 [IC 95%, 1.03 a 3.56])
- Cinco de los estudios no mostraron diferencias en la función sexual de mujeres que habían sufrido una episiotomía frente a las que habían tenido un desgarro espontáneo. La dispareunia a los tres meses del parto fue también similar entre estos dos grupos de mujeres en dos de los estudios (RR= 1.53 [IC 95%, 0.93 to 2.51]).
En el sumario de evidencia de Uptodate(2) se comenta en cambio que se carece de evidencias de alta calidad sobre las que basar recomendaciones y muestran resultados conflictivos respecto a las posibles complicaciones de sufrir una episiotomía o un desgarro:
- Se comenta que, mientras que en algunos estudios, las mujeres que dieron a luz con el periné intacto o tuvieron un desgarro perineal espontáneo tenían menos dolor inmediatamente y tres meses después del parto que las mujeres que se sometieron a la episiotomía, otros no han encontrado diferencias significativas en el dolor posparto entre estas poblaciones.
- Respecto a la función sexual, la posibilidad de disfunción sexual parece ser mayor cuando se realiza una episiotomía que cuando no se hace, sin embargo, este efecto parece ser duración limitada y estudios con seguimiento a largo plazo no han encontrado una mayor incidencia de dispareunia en las mujeres que se sometieron a la episiotomía frente a las que sufrieron un desgarro espontáneo.
- Debido a la calidad de los estudios y la varibalidad en el momento de la episiotomía, la técnica quirúrgica, y la habilidad del profesional en reparar la episiotomía, también considera conflictivos los datos que muestran que la episiotomía, frente a no realizarla, da lugar a una mayor debilidad de la función de la musculatura perineal a largo plazo.
