En base a la información contenida en guías de práctica clínica(1-3) y sumarios de evidencia(4,5), en un paciente con historial claro de migraña, sin aura o con aura típica (de acuerdo a los criterios de la International Headache Society(6)- ver abajo*-), sin datos que sugieran una potencial causa secundaria del dolor (ver abajo) y con un examen neurológico normal, no está indicado realizar pruebas de neuroimagen (Grado de recomendación D(3): evidencia basada en estudios no analíticos o en la opinión de expertos, o extrapolada de estudios de casos-control o estudios de cohortes con un riesgo bajo de sesgo y una probabilidad moderada de que la relación sea causal).
Una guía de práctica clínica(7) sobre el manejo de la cefalea en población infantil indica de igual forma que si el niño tiene una migraña típica, con o sin aura y sin hallazgos neurológicos, la mayoría de los médicos no recomiendan los estudios de imagen. Tampoco se consideran indicados en casos de migraña común de más de 6 meses de duración en pacientes con antecedentes familiares de migraña y en los ataques de migraña no progresiva.
De un informe de evaluación de tecnologías sanitarias(8) publicado en 2010 sobre la utilización de pruebas de neuroimagen para el diagnóstico de cefáleas crónicas destacamos dos aspectos que consideramos de interés:
- Basándose en la información que ofrecen 3 revisiones sistemáticas (RS), establece que la probabilidad pre-test de detectar una anormalidad intracraneal intratable en pacientes con migraña a los que se realizan test de neuroimagen es del 0,2% en una de las RS y del 0,4% en las otras dos RS.
- Resume los hallazgos de una RS publicada en 2006(9) que pretende evaluar la utilidad de la historia y la exploración física en un paciente con migraña para determinar cual de estos pacientes requiere test de neuroimagen en base a la probabildad de que padezca un proceso intracraneal como causa de la cefalea. En esta revisión se encuentra que la presencia de aura tiene un cociente de probabilidad o Likelihood Ratio (LR) positivo para detectar una anormalidad intracraneal significativa de 3,2 (intervalo de confianza [IC] del 95% de 1,6-6,6). Este hallazgo muestra un LR negativo no estadísticamente significativo (LR -: 0,510.; IC 95% 24-1.1). Sin embargo, tanto los autores de la evaluación de tecnologías como los de una sinopsis de la revisión(10) publicada en DARE comentan que debido a las deficiencias metodológicas de los estudios considerados en la revisión, que el grado de evidencia que apoya estos datos es muy bajo.
Las situaciones en las que habría que investigar una posible causa orgánica subyacente en un paciente con cefálea, migrañosa o no, serían, según los documentos seleccionados:
- Dolor de cabeza nuevo o inesperado ("este dolor de cabeza es peor que nunca") en un paciente individual.
- Dolor de cabeza intenso con inicio abrupto o "explosivo".
- Cefalea con aura atípica (duración < de 5 minutos o > 1 hora, o asociada a debilidad motora)
- Aura que ocurre por primera vez en una paciente durante uso de anticonceptivos orales combinados.
- Dolor de cabeza de nueva aparición en un paciente mayor de 50 años.
- Cefalea de nueva aparición en un paciente menor de 10 años.
- Dolor de cabeza matutino persistente con náuseas.
- Cefalea que despierta al paciente.
- Dolor de cabeza progresivo, que empeora a lo largo de las semanas.
- Dolor de cabeza asociado a cambio postural.
- Cefalea de nueva aparición en un paciente con antecedentes de cáncer.
- Cefalea de nueva aparición en un paciente con antecedentes de infección por VIH.
- Dolor de cabeza provocado por maniobras de Valsalva, como tos, estornudo, flexión o con el esfuerzo (físico o sexual).
- La presencia de síntomas que sugieren un trastorno sistémico, como fiebre, hipertensión, mialgias, pérdida de peso o sensibilidad en el cuero cabelludo, claudicación mandibular, o la existencia de un trastorno sistémico previo como inmunodeficiencia.
- La presencia de factores de riesgo para trombosis del seno cavernoso.
- La presencia de signos neurológicos sugestivos de causa secundaria. Por ejemplo: meningismo, alteración del nivel de conciencia, cambio o deterioro de la memoria, edema de papila, defectos del campo visual, anormalidad en la exploración de los nervios craneales, debilidad en las extremidades, claro déficit sensorial, asimetrías en la exploración de los reflejos, respuesta plantar extensora, o alteraciones de la marcha.
- La presencia de convulsiones.
*Los criterios de la International Headache Society(6) que definen un aura típica:
- En primer lugar, el aura tiene al menos una de las siguientes características, sin debilidad motora:
- Síntomas visuales, totalmente reversibles, positivos (por ejemplo, luces parpadeantes, manchas o líneas) y/o negativos (por ejemplo, lpérdida de la visión).
- Síntomas sensoriales, totalmente reversibles, positivos (por ejemplo, pinchazos) y/o negativos (por ejemplo, entumecimiento).
- Trastornos disfásicos totalmente reversibles.
- En segundo lugar, el aura tiene al menos dos de las siguientes características:
- Síntomas visuales homónimos y/o síntomas sensoriales unilaterales.
- Al menos un síntoma del aura se desarrolla gradualmente a lo largo ≥ 5 minutos y/o diferentes síntomas del aura ocurren en sucesión a lo largo de ≥ 5 minutos.
- Cada síntoma dura ≥ 5 y ≤ 60 minutos.
