Para tratar de dar respuesta a esta cuestión hemos estructurado la información en tres apartados:
A. Indicación de estatinas en el manejo agudo de un paciente con un accidente cerebrovascular (ACV):
En general, los documentos seleccionados(1-7) coinciden en que la evidencia es insuficiente para establecer los beneficios de iniciar tratamiento con estatinas en la fase aguda del tratamiento de un ictus isquémico(1,3,7) pero que si el paciente previamente está tomando este tratamiento puede continuar con él durante los momentos iniciales tras el evento agudo. Esta recomendación se basa en un posible efecto neuroprotector de las estatinas y las guías y sumarios que incluyen esta recomendación hacen referencia a un ensayo clínico aleatorio (ECA)(8) en el que los pacientes (n =89) que tomaban estatinas antes de sufrir un ACV, la continuación de estos fármacos sin interrupción después del evento se asoció a un menor riesgo de muerte o dependencia a los 90 días.
- Una guía de práctica clínica (GPC) australiana(1) recomienda que los pacientes con ictus isquémico agudo que antes del ingreso recibían tratamiento con estatinas pueden continuar dicho tratamiento (Grado de recomendación B: la evidencia en la que se basa puede guiar la práctica en la mayoría de las ocasiones) aunque comenta la necesidad de futuros estudios que clarifiquen el papel del hecho de continuar o comenzar un tratamiento con estatinas en pacientes en fase aguda de un ACV.
- La GPC escocesa de SIGN(2) recomienda que los pacientes con ACV isquémico en tratamiento previo con estatinas deben continuar dicho tratamiento, en la fase aguda del ictus, si es necesario a través de sonda nasogástrica (recomendación basada en la experiencia clínica de los autores).
- Una GPC británica(3) indicaba que la evidencia es insuficiente para establecer recomendaciones a favor o en contra del tratamiento con estatinas en la fase aguda (primeras 48 horas) tras un ACV o accidente isquémico transitorio (AIT) pero no mencionaba la actuación ante la situación clínica del paciente con tratamiento previo con estatinas. En cambio la GPC de NICE(4), recomendaba explícitamente no iniciar tratamiento con estatinas en la fase aguda de un ictus aunque también consideraba que los pacientes en tratamiento previo deberían continuar con ellas inmediatamente tras el ACV
- Los sumarios de evidencia de Uptodate(5) y Dynamed(6) sobre la evaluación y manejo del ictus agudo sugieren que los pacientes que han sufrido un ictus isquémico y previamente tomaban estatinas continuen con este tratamiento durante la fase aguda.
- Una reciente revisión sistemática de la Cochrane(7) realizada con el objetivo de cuantificar los posibles efectos beneficiosos de las estatinas en el tratamiento agudo de los eventos cerebrovasculares isquémicos, tanto los AIT como el ACV isquémico (estatinas de cualquier tipo y dosis, administradas dentro de las dos semanas posteriores al comienzo del evento agudo), incluyó ocho ensayos clínicos aleatorios (ECA) con 625 participantes, y concluye que los datos provenientes de ECAs no bastan para establecer si las estatinas son seguras y efectivas durante el ACV isquémico agudo o el AIT.
B. Indicación de estatinas para la prevención de nuevos episodios de ACV (prevención secundaria):
Las GPC seleccionadas(1,3,9) recomiendan que tras un evento isquémico (ACV o AIT) el paciente inicie tratamiento con estatinas, con objetivo de prevenir nuevos episodios, independientemente de sus niveles basales de colesterol. En el supuesto de que el paciente haya presentado un ictus hemorrágico, no se recomienda de forma sistemática tratar posteriormente con estatinas salvo en el caso de que el riesgo de un nuevo evento vascular supere el riesgo de una nueva hemorragia(1,3). A similares conclusiones llegaba una revisión sistemática de la Cochrane publicada en 2009(10).
En cuanto a que estatina se recomienda, en dos de las guías que contemplan este aspecto(3,9) se considera que se debe utilizar atorvastatina, en dosis de 80 mg/día, aunque el uso de otras estatinas (simvastatina 40 mg) también estaría indicado.
C. Evaluación económica de simvastatina versus atorvastatina en prevención secundaria:
No se han localizado informes de evaluación económica que evalúen de forma concreta la utilización de atorvastatina versus simvastatina en pacientes que han sufrido un ACV.
De los estudios de coste-efectividad localizados se ha seleccionado un estudio(11) en el que se compara la utilización de estas dos estatinas (ambas en dosis de 10 a 80 mg/día) en prevención secundaria en una hipotética cohorte de pacientes población dislipémicos con distintos niveles de riesgo cardiovascular. En ella se concluye que el tratamiento con atorvastatina permitiría alcanzar los objetivos de LDL colesterol en más pacientes que el tratamiento con simvastatina pero con un incremento de coste anual de 1088 dólares por paciente tratado.
Una de las GPC previamente mencionada(1) realiza una evaluación de la implicación económica y social de los distintos tratamientos utilizados en el paciente con ACV, y respecto al tratamiento farmacológico de la dislipemia en prevención secundaria indica que la utilización de 40 miligramos/día de simvastatina resulta coste-efectiva en pacientes con alto riesgo cardiovascular y también en pacientes con riesgo anual de eventos vasculares graves ≥ al 1%, independientemente de la edad de comienzo del tratamiento.
