Se han localizado varias guías de práctica clínica (GPC)(1-4) y dos sumarios de evidencia(5,6) que revisan, en general, las medidas de prevención y promoción de la salud que los profesionales sanitarios deberían de adoptar en toda mujer que desee quedarse embarazada.
Centrándonos en las circunstancias clínicas concretas de la paciente sobre la que versa la pregunta, las recomendaciones establecidas en una de las GPC(1) seleccionadas:
A. En cuanto al antecedente de hipertensión arterial, la guía comenta que :
- La hipertensión crónica se asocia con un mayor riesgo de preeclampsia, desprendimiento de placenta, y a un aumento de la morbilidad y la mortalidad neonatal.
- Ante este antecedente, la guía recomienda remitir a todas las mujeres con antecedentes de hipertensión que desean quedarse embarazadas a un especialista en cardiología antes de la gestación con el fin de: organizar una atención conjunta; revisar el diagnóstico (aunque la mayoría de las mujeres tienen hipertensión esencial, algunas pueden tener hipertensión secundaria no diagnosticada, que puede deteriorarse rápidamente durante el embarazo); y revisar la medicación actual de la mujer:
- Si la hipertensión es leve y está bien controlado, algunos especialistas pueden intentar suprimir o reducir el tratamiento bajo estrecha supervisión.
- Si el tratamiento debe continuar, puede ser considerado cambiar a un fármaco antihipertensivo que se considerer más seguro durante el embarazo..
- Si la mujer está en tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un antagonista de los receptores de la angiotensina II (ARAII), debido a sus potenciales efectos adversos fetales o neonatales, estos fármacos deben suspenderse antes de que se consiga un embarazo.
- Los fármacos que muestran una mayor seguridad durante el embarazo son la metildopa, ciertos beta-bloqueantes (labetalol, metoprolol, propranolol), y la hidralazina. Si estos no fuesen eficaces, una preparación de nifedipino de liberación prolongada puede ser considerado como una alternativa de segunda línea.
B. Respecto al hipotiroidismo previo, el documento indica que:
- Se deben realizar pruebas de función tiroidea antes de la concepción para comprobar la idoneidad del tratamiento y asegurarse de que la mujer está estable.
- Se ha de informar a la mujer (y comprobar que lo entiende) de la importancia del cumplimiento de la terapia con levotiroxina: Hay evidencia de un incremento del riesgo de muerte fetal, y de déficit intelectual y psicomotor en lactantes nacidos de madres con hipotiroidismo no diagnosticado o tratado inadecuadamente. Otros riesgos incluyen una mayor incidencia de aborto, de mortinato, preeclampsia, parto prematuro, desprendimiento de placenta, anemia, hemorragia post-parto, disfunción cardiaca, y de anomalías congénitas. Además, habría que comentar que, si no se trata, el hipotiroidismo se asocia con anovulación. Sin embargo, con la sustitución hormonal adecuada, la ovulación es normal
- Se ha de informar a las mujeres que planean un embarazo que deben consultar a su médico tan pronto como crean que pueden estar embarazada, pues necesitarán un ajuste de la dosis y un seguimiento regular de la función tiroidea.
Como información adicional la guía añade que:
- Las necesidades de levotiroxina en mujeres con hipotiroidismo aumentan durante el embarazo y la absorción de levotiroxina puede verse disminuida. Por ello es importante intervenir de forma rápida al inicio de la gestación.
- Es necesario un incremento en la dosis de levotiroxina para mantener los niveles séricos de TSH y T4 libre normales para la edad gestacional. Se considera normal durante el embarazo una concentración de TSH de 0,4-2,0 mU / L.
C. En cuanto a las recomendaciones a hacer en mujeres de edad avanzada (no especifíca el rango de edad), la guía menciona que:
- Se ha de informar a las mujeres que planeen un embarazo que el riesgo de anomalías cromosómicas, como el síndrome de Down, aumenta con la edad materna y después de un embarazo previamente afectado. El riesgo de síndrome de Down en base a la edad: 20 años, riesgo de 1:1500; 30 años, riesgo de 1:800; 35 años, riesgo de 1:270; 40 años, riesgo de 1:100; 45 años y más, riesgo > = de 1:50.
- Se ha de informar de que no existe una prueba antes de la concepción que pueda predecir si una pareja puede concebir un bebé con una anomalía cromosómica como el síndrome de Down y de que las pruebas de cribado prenatal pueden estimar la probabilidad de que una mujer embarazada espere un bebé con síndrome de Down.
- Informar, además, de que a las mujeres embarazadas con alto riesgo se les ofrece una prueba diagnóstica definitiva para el síndrome de Down (a través de amniocentesis, muestreo de vellosidades coriónicas o muestra de sangre fetal). Añade que es importante que las mujeres sean conscientes de que esta prueba implica un riesgo de muerte fetal, pero que esto ocurre en menos de 1% de los casos.
Respecto a este aspecto, los sumarios de evidencia(5,6), también mencionan que el aumento de la edad materna se asocia a un mayor riesgo de resultados adversos del embarazo (además de anomalías cromosómicas incluyen infertilidad, anomalías congénitas, diabetes gestacional, preeclampsia, muerte fetal, placenta previa, parto por cesárea, desprendimiento de placenta, parto prematuro, bajo peso al nacer o mortalidad perinatal) y sugieren que la mujer ha de ser consciente de estos riesgos.
En el Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS), de la Sociedad Española de Medicina de Familia, (actualización del 2009)(7), se realiza también una exposición de las actividades preventivas que deberían iniciarse cuando una mujer manifiesta su deseo de gestación aunque no se hace mención específica a que medidas adoptar ante los problemas clínicos de nuestra paciente o sobre los criterios de derivación a unidades de atención especializada en caso de embarazo.
En los documentos seleccionados no se ha encontrado una recomendación que indique que el antecedente de anemia ferropénica en una mujer que desea quedarse embarazada precise un manejo específico. El tratamiento dependerá en todo caso del tipo y gravedad de esa anemia. Tampoco se ha encontrado información sobre los criterios de derivación a unidades Ginecológicas de apoyo o a consultas obstétricas especializadas en el ámbito del Servicio Murciano de Salud.
