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Consejería de Salud
Servicio Murciano de Salud
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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Cardiovascular, Endocrinología .
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Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

Ácido acetilsalicílico (AAS) en paciente con diabetes, hipertensión y dislipemia con elevación mínima persistente del fibrinógeno. La pregunta original del usuario era "¿Está justificado el empleo de ácido acetilsalicílico en una paciente con DM, HTA y dislipemia que presenta elevación mínima del fibrinógeno persistente?"

Ante la ausencia de datos consideramos que con la pregunta se pretende valorar el papel del ácido acetilsalicílico (AAS) en una paciente con los factores de riesgo mencionados pero sin enfermedad cardiovascular (ECV) establecida, es decir, la indicación de AAS en prevención primaria cardiovascular.

Los documentos seleccionados muestran las controversias que existen en cuanto al beneficio neto que puede ofrecer el tratamiento con AAS en prevención primaria de pacientes sin un elevado riesgo cardiovascular:

La publicación de 2012 de la guía de práctica clínica (GPC) europea(1) sobre la prevención de la enfermedad cardiovascular indica, respecto a la utilización de AAS en prevención primaria que, debido a que los potenciales beneficios del tratamiento con AAS se acompañan de un aumento significativo del riesgo de sangrado:

  • AAS (o clopidogrel) no puede ser recomendado en individuos sin ECV o enfermedad cerebrovascular debido al riesgo incrementado de hemorragia grave (Grado de recomendación III; nivel de evidencia B).*
  • En el supuesto de que el paciente presente los factores de riesgo que se comentan en la pregunta planteada aquí:
    • El tratamiento antiplaquetario (dosis baja de AAS) puede ser considerado en pacientes hipertensos sin antecedentes de ECV pero con deterioro de la función renal o con alto riesgo de ECV (Grado de recomendación IIb; nivel de evidencia A). En los pacientes en los que se prescriba aspirina se recomienda una cuidadosa vigilancia debido a la posibilidad incrementada de sangrado, principalmente gastrointestinal.
    • En pacientes con diabetes sin evidencia clínica de enfermedad aterosclerótica no se recomienda el tratamiento antiplaquetario con aspirina (Grado de recomendación III; nivel de evidencia A).*
    • En pacientes con dislipemia no de menciona la necesidad de tratamiento antiplaquetario entre las estrategias terapéuticas a realizar.

Por el contrario, en otras guías de reciente publicación encontramos:

  • La GPC del American College of Chest Physicians(2) publicada en 2012 sobre la prevención primaria y secundaria de la ECV recomienda (Grado de recomendación 2B)* la utilización de bajas dosis de  AAS   (75-100 mg/día), frente a no utilizar aspirina, en personas ≥ de 50 años sin ECV sintomática (prevención primaria). El documento, sin embargo, reconoce la importancia del juicio clínico individual, que debe incluir una evaluación de los beneficios y los riesgos.
  • Los Standards of medical care in diabetes de 2012(3) establecen como recomendaciones:
    • Considerar la posibilidad de utilizar el tratamiento con  AAS  (75-162 mg/día) como estrategia de prevención primaria en los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 con aumento del riesgo cardiovascular (riesgo a los 10 años > 10%). Esto incluye la mayoría de hombres > 50 años o de mujeres > 60 años de edad que tienen al menos un factor de riesgo adicional (antecedentes familiares de ECV, hipertensión, tabaquismo, dislipemia, o albuminuria). (Grado de recomendación C)*
    • El  AAS no debería ser recomendado para la prevención de la ECV en los adultos con diabetes en bajo riesgo cardiovascular (riesgo de ECV a los 10 años < 5%, tal como en hombres < 50 años y mujeres < 60 años sin factores de riesgo de ECV adicionales), puesto que  los potenciales efectos adversos hemorrágicos probablemente compensan el potencial beneficios. (Grado de recomendación C)*
    • En los pacientes con múltiples factores de riesgo y riesgo de ECV a los 10 años entre 5-10%, es necesaria una valoración clínica individual para decidir la actitud terapéutica a seguir. (Grado de recomendación E)*

Un sumario de evidencia de Uptodate(4) sobre los beneficios y riesgos del AAS en la prevención de la ECV, proporciona una minuciosa descripción de los ensayos clínicos y posteriores meta-análisis (entre ellos el más reciente, publicado en febrero de 2012(5)) realizados para evaluar la seguridad y eficacia del AAS en prevención primaria y concluye que:

  • En base a la evidencia que aportan los estudios de prevención primaria en hombres y mujeres sin ECV establecida, el AAS produce una reducción estadísticamente significativa y clínicamente importante en el riesgo de un primer infarto de miocardio (IM). Sin embargo, no ha demostrado reducir de forma estadísticamente significativa las tasas de muerte por accidente cerebrovascular (ACV) o evento cardiovascular. Por tanto, se considera que la decisión de prescribir AAS  para la prevención primaria debe basarse en una evaluación individual en el que se sopese el beneficio absoluto en la reducción del riesgo de un primer IM frente al riesgo absoluto de hemorragia grave asociado a la administración prolongada de  AAS.
  • Establece como puntos a considerar en la toma de decisiones:
    • En pacientes de bajo riesgo cardiovascular (es decir, hombres y mujeres cuyo riesgo a los 10 años de un primer episodio de enfermedad coronaria es inferior al 10%), el beneficio absoluto en la prevención de eventos vasculares oclusivos puede ser menor que el riesgo absoluto de hemorragia grave.
    • En pacientes de riesgo moderado (hombres y mujeres cuyo riesgo absoluto a los 10 años de un primer evento coronario está entre un 10 y un 19%) los datos sobre los beneficios y los riesgos son escasos, y la decisión médica debe tomarse de forma individualizada valorando en qué pacientes los beneficios del AAS para prevenir un primer infarto IM son superiores al riesgo de sangrado extra-craneal grave. En estos pacientes también debe tenerse en cuenta que estrategias preventivas agresivas, incluyendo el uso de las estatinas, reducen el riesgo de IM y ACV  con pequeña posibilidad de daño. Una decisión clínica informada debe incluir la posibilidad de añadir el AAS a estas medidas preventivas.
    • El juicio clínico del paciente se debe considerar para aquellos sujetos cuyo riesgo a los 10 años de un primer episodio cardiovascular es ≥10% a la espera de que los resultados de los ensayos clínicos en curso prueben esta hipótesis.
    • Los datos disponibles sugieren que las dosis diarias de AAS entre 75 y 325 mg son igualmente seguras y eficaces.

En relación al papel que se otorga en los documentos a la medición de los niveles de fibrinógeno como marcador de riesgo cardiovascular, la GPC europea(1), en base a los resultados de un meta-análisis publicado en 2007(6), establece que la medición de los niveles de fibrinógeno podía ser utilizada como parte de una refinada evaluación del riesgo cardiovascular en pacientes con un perfil de riesgo de ECV inusual o moderado. En cambio, se considera que no debería medirse, para valorar el riesgo de ECV a los 10 años, en individuos asintomáticos con bajo riesgo y en pacientes de alto riesgo. En las otras dos guías(2,3) no se menciona el fibrinógeno como factor a tener en cuenta a la hora de evaluar el riesgo de ECV de un paciente o decidir el plan terapéutico a seguir.

En el sumario de evidencia referenciado(4), para el cálculo del riesgo cardiovascular de los pacientes, se sugiere una herramienta basada en los datos derivados del Framingham Heart Study en la que no se valoran los niveles de fibrinógeno entre los factores de riesgo a tener en cuenta.

* Ver Grados de recomendación y Niveles de evidencia en los textos completos de las guías.

Referencias (6):

  1. Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren M, Albus C, Benlian P, Boysen G, Cifkova R, Deaton C, Ebrahim S, Fisher M, Germano G, Hobbs R, Hoes A, Karadeniz S, Mezzani A, Prescott E, Ryden L, Scherer M, Syvänne M, Scholte op Reimer WJ, Vrints C, Wood D, Zamorano JL, Zannad F. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2012 Jul;33(13):1635-701.
  2. Vandvik PO, Lincoff AM, Gore JM, Gutterman DD, Sonnenberg FA, Alonso-Coello P, Akl EA, Lansberg MG, Guyatt GH, Spencer FA; American College of Chest Physicians. Primary and secondary prevention of cardiovascular disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e637S-68S. (Erratum in: Chest. 2012 Apr;141(4):1129. Dosage error in article text) [DOI 10.1378/chest.11-2306] [Consulta: 19/09/2012]
  3. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2012. Diabetes Care. 2012 Jan;35 Suppl 1:S11-63. [http://care.diabetesjournals.org/content/35/Supplement_1/S11.full.pdf] [Consulta: 19/09/2012]
  4. Hennekens CH. Benefits and risks of aspirin in secondary and primary prevention of cardiovascular disease. This topic last updated: jun 12, 2012. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), upToDate,Waltham, MA, 2012. (Consultado el 18/09/2012 en www.uptodate.com)
  5. Seshasai SR, Wijesuriya S, Sivakumaran R, Nethercott S, Erqou S, Sattar N, Ray KK. Effect of aspirin on vascular and nonvascular outcomes: meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2012 Feb 13;172(3):209-16. [DOI 10.1001/archinternmed.2011.628] [Consulta: 19/09/2012]
  6. Fibrinogen Studies Collaboration, Kaptoge S, White IR, Thompson SG, Wood AM, Lewington S, Lowe GD, Danesh J. Associations of plasma fibrinogen levels with established cardiovascular disease risk factors, inflammatory markers, and other characteristics: individual participant meta-analysis of 154,211 adults in 31 prospective studies: the fibrinogen studies collaboration. Am J Epidemiol. 2007 Oct 15;166(8):867-79. [DOI 10.1093/aje/kwm191] [Consulta: 19/09/2012]

Estas referencias son del tipo:

  1. Guías de práctica clínica: 3 referencias
  2. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  3. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  4. Sumario de evidencia: 1 referencia
  5. Capítulo de libro: 0 referencia
  6. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 2 referencias
  7. Ensayos clínicos: 0 referencia
  8. Consenso de profesionales: 0 referencia

Más Información

Preguntas relacionadas

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Ácido acetilsalicílico (AAS) en paciente con diabetes, hipertensión y dislipemia con elevación mínima persistente del fibrinógeno. Murciasalud, 2012. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/19169

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Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

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