El uso de antibioterapia en la mastitis de la lactancia es controvertido y la evidencia disponible puede llegar a ser contradictoria.
Una revisión sistemática de la Cochrane(1) actualizada en 2010 evaluó el efecto y el tipo de antibiótico prescrito ante una mastitis (amoxicilina vs ceftazidima) así como las medidas higiénico-posturales (vaciado frecuente de la mama) y no halló diferencias en cuanto a la desaparición de los síntomas y la formación de abscesos, aunque sí que se apreció una más pronta mejoría cuando se usa antibiótico.
Una revisión sistemática posterior(2), realiza con el objetivo de valorar la efectividad de medidas de prevención de la mastitis en mujeres lactantes (960 mujeres), no encuentra diferencias estadísticamente significativas entre usar y no usar antibióticos (riesgo relativo [RR] 0,43; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,11-1,61), y tampoco al usar dosis distintas (más altas) de antibiótico (RR 0,38; IC 95% 0,02-9,18).
El sumario de evidencia Dynamed(3), reafirma la idea de que no hay evidencia suficiente para recomendar o refutar el uso de antibióticos en la mastitis de la lactancia y, además, señalan que su uso ante síntomas iniciales de mastitis podría no prevenir la aparición del cuadro clínico.
En 2011 se publica en The Journal of Familiy Practice una pregunta clínica(4) sobre el tratamiento de la mastitis y en cuanto a la antibioterapia, tras la pertinente revisión bibliográfica, concluyen que los antibióticos pueden ser útiles en mujeres con cultivos de la leche materna positivos (grado de recomendación: A, basado en 2 ensayos clínicos aleatorios), pero su utilidad para el tratamiento de las mastitis indiferenciadas es desconocido (grado de recomendación: A, basado en 1 revisión sistemática). Recomiendan considerar la prescripción de antibióticos en aquellos casos en los que los síntomas no mejoran tras 12-24 horas de vaciado frecuente de la mama (grado de recomendación: C, basado en guías de consenso).
El sumario de evidencia de Uptodate(5) incide también en la falta de evidencia sobre el uso de antibioterapia. Indica que el tratamiento inicial debe ser el vaciamiento de la mama y antiinflamatorios o analgésicos para reducir el dolor. Si no mejorasen los síntomas de manera precoz, se debería comenzar con tratamiento antibiótico. Señala que el microorganismo Staphylococo aureus se ha convertido en el agente patógeno más prevalente en la mayoría de las mastitis de la lactancia, aumentando en los últimos años las cepas meticilina-resistente (SAMR), por lo que si se decide iniciar antibioterapia empírica, se deberá cubrir este agente. Hay que presuponer una resistencia del SARM a macrólidos y quinolonas aunque será el antibiograma el que marque el patrón de sensibilidad y resistencia. Las recomendaciones sobre antibióticos son las siguientes:
- En caso de infección no complicada y en ausencia de factores de riesgo para infección por SARM, comenzar con cloxacilina a dosis de 500 mg/6h vía oral (v.o.). En pacientes alérgicas a penicilinas, la cefalexina (500 mg/6h v.o.) se considera una opción bastante segura pero en casos de alergia severa, la clindamicina (300 mg/6h v.o.) es de elección
- En caso de infección no complicada pero con factores de riesgo para SARM, las opciones de tratamiento con cotrimoxazol (1-2 comprimidos al día, v.o.), clindamicina (300 mg/6h v.o.) o linezolid (600 mg/12h v.o.) también son aceptadas.
- En caso de infección complicada (eritema progresivo, inestabilidad hemodinámica), iniciar tratamiento empírico con vancomicina (30 mg/kg i.v./24h, repartir la dosis en dos tomas, una cada 12 horas) y ajustar posteriormente según resultados del cultivo y antibiograma. Si el cultivo muestra gram negativos, las cefalosporinas de tercera generación (cefuroxima) y las penicilinas con beta-lactamasas (amoxicilina-clavulánico) también son útiles.
- Los probióticos Lactobacillus fermentum(6) y Lactobacillus salivarius(7) parecen ser tan efectivos como la antibioterapia en un estudio aleatorizado con 352 mujeres con mastitis infecciosa durante la lactancia, aunque el estudio no usó técnicas de ciego y se precisa confirmación de estos hallazgos.
La Guía Terapéutica en Atención Primaria basada en la selección razonada de medicamentos(8), por su parte, en caso de iniciar antibioterapia recomienda la cloxacilina (dosis adulto: 500 mg/6h durante 10 días, v.o.; grado de recomendación: A) y en alérgicos a betalactámicos, la clindamicina (dosis adulto: 150-450 mg/6 h durante 7-10 días, v.o; grado de recomendación: A).
Para concluir, comentar que existen 2 preguntas previas en el banco de preguntas del Preevid sobre el tratamiento de las matitis de la lactancia: una sobre el tratamiento de elección (2010) y otra más reciente sobre el uso de probióticos (2012).
*En la elaboración de esta respuesta ha colaborado como autor, durante su estancia formativa en el servicio Preevid, Jesús Abenza Campuzano, médico residente de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria.
