En una pregunta formulada al servicio PREEVID en el año 2008 (ver enlace más abajo), en base a una guía de práctica clínica holandesa(1), se indicaba iniciar tratamiento con tiroxina (T4) en una mujer gestante diagnosticada de hipotiroidismo subclínico, cuando el nivel de TSH se situara por encima de 4,0 mU/l, dado que a partir de ese nivel estaba descrito un incremento de las tasas de complicaciones obstétricas. La actualización de la búsqueda muestra un acuerdo en tratar a mujeres gestantes diagnosticadas de hipotiroidismo subclínico si los anticuerpos antitiroideos son positivos. Un sumario de evidencia y dos guías sugieren tratar a todas las gestantes diagnosticadas de hipotiroidismo subclínico, independiente de los resultados de los anticuerpos antitiroideos.
La guía de práctica clínica de la Asociación America de Tiroides, actualizada en 2011(2) recomienda:
- El tratamiento con T4 en las mujeres gestantes diagnosticas de hipotiroidismo subclínico y con anticuerpos antitiroideos positivos (aunque un miembro del comité se manifestó en contra de esta recomendación argumentando que no había evidencia en estudios prospectivos para demostrara en estas situaciones un beneficio claro maternal o perinatal).
- Sin embargo, los autores de la guía encontraron evidencia insuficiente para manifestarse, o a favor o en contra, de indicar el tratamiento con T4 en con diagnóstico de hipotiroidismo subclínico y con anticuerpos antiperoxidasa negativos. Resume también que existe incertidumbre en relación a los potenciales beneficios de tratar con T4 a mujeres gestantes con anticuerpos antiperoxidasa negativos y que presentan cifras de TSH entre 2, 5 a 3,0 mU/l.
- Si los rangos de la población de referencia para cada trimestre no estuvieran disponibles en el laboratorio recomienda utilizar los siguientes valores como normales: para el primer trimestre de 0,1 a 2,.5 mIU/L; segundo trimestre de 0,2 a 3,0 mIU/L;y tercer trimestre de 0,3 a 3,0 mIU/L.
La actualización del 2012 de una guía previa de la Sociedad Americana de Endocrinología(3) señala que:
- El hipotiroidismo subclínico (concentración de TSH en el suero por encima del límite superior del rango de referencia de acuerdo al trimestre de la gestación y con niveles de T4 libre dentro de la normalidad) se puede asociar con un resultado adverso para la madre y para el recién nacido, como se ha documentado en gestantes con anticuerpos antitiroideos positivos. En estudios retrospectivos la administración de T4 mejora los resultados obstétricos pero no ha sido demostrado que modifique a largo plazo el desarrollo neurológico del recién nacido. Sin embargo dado que los potenciales beneficios supera a los posibles riesgos , el panel recomienda el tratamiento con T4 en mujeres con hipotiroidismo subclínico que presentan un resultado positivo para los anticuerpos antiperoxidasa . [Para resultado obstétrico: nivel de recomendación , B; evidencia suficiente ; para resultado neurológico, nivel de recomendación USPSTF I; evidencia pobre] *.
- El panel recomienda el tratamiento con T4 en mujeres con hipotiroidismo subclínico y con anticuerpos antiperoxidasa negativos. [Para resultado obstétrico: nivel de recomendación USPSTF, C; evidencia suficiente; para resultado neurológico : nivel de recomendación USPSTF I; evidencia, pobre]* .
El sumario de evidencia de Uptodate(4), sugiere iniciar tratamiento con T4 en mujeres gestantes diagnosticadas de hipotiroidismo subclínico (T4 dentro de límites normales y el nivel de TSH esté por encima del rango normal de referencia según el trimestre de gestación).
Un documento de consenso del Grupo de Trabajo sobre la Disfunción Tiroidea Subclínica, de la Sociedad Española de Endocrinología publicado en 2009(5) sobre el hipotiroidismo subclínico concluye que: "hay evidencia que demuestra que el tratamiento del hipotiroidismo subclínico con levotiroxina en la gestación mejora los resultados obstétricos, aunque no se sabe aún si modifica la evolución del desarrollo cerebral del feto. Como consecuencia, por sus potenciales efectos beneficiosos, se aconseja el tratamiento del hipotiroidismo subclínico en la mujer embarazada. Las concentraciones de TSH aconsejables serían inferiores a 2,5 mU/l durante el primer trimestre y menores de 3 mU/l durante el segundo y el tercer trimestre. Una nueva determinación de TSH debe realizarse después de 30 días de iniciar el tratamiento o de haber realizado una modificación en la dosis. Si la determinación de TSH está dentro de lo aconsejado, se recomienda controles analíticos cada 6-8 semanas".
*Revisar los niveles de evidencia y grados de recomendación en el texto completo de las guías.
