Los metaanálisis publicados muestran de forma clara que hay un mayor riesgo de enfermedad residual, o recidiva, cuando hay afectación de los márgenes tras una conización realizada por el diagnóstico, en cualquier grado, de Neoplasia Intraepitelial de Cuello de útero (CIN). Aunque hay algún estudio que indica que el riesgo es menor en la alteración del margen exocervical, los resultados de metaanálisis confirman el riesgo para ambos márgenes. El seguimiento dependerá del tipo de lesión de base, de la edad y del tipo de resección. En el caso de un diagnóstico CIN 3 y afectación de los márgenes, las guías de práctica clínica recomiendan una nueva escisión y un seguimiento estrecho.
El sumario de evidencia de Uptodate(1) concluye que los estudios han demostrado de forma consistente que los pacientes con un margen positivo después de un procedimiento de conización tienen un riesgo significativo mas elevado de presentar enfermedad residual.
- Aporta los datos de un metaanálisis, publicado en el 2007(2), en el se analizaron 66 estudios con 35.000 mujeres incluidas, a las que se realizó una conización por cualquiera de los diferentes procedimientos y para cualquier grado de CIN. El seguimiento fue menor de 2 años en la mayoría de los estudios. Comparado con las mujeres que tenían los márgenes de la lesión sin afectación, las mujeres con márgenes afectados presentaron un riesgo incrementado de recidiva o recurrencia para cualquier grado de CIN (Riesgo relativo [RR] de 5,47 con un intervalo de confianza al 95% de 4,37 a 6,83). Este efecto también se observó para los grados CIN 2-3 (18% de riesgo versus 3 % en pacientes sin afectación de márgenes; RR de 6,09 con IC al 95% de 3,87 a 9,60). El riesgo de enfermedad residual fue más alto si ambos márgenes estaban afectados.
- En una serie de 390 pacientes con afectación de márgenes tras escisión mediante crioterapia por un diagnóstico de CIN 3, se informó que el riesgo de enfermedad recurrente, persistente o progresiva, cuando estaba afectado el margen exocervical, el endocervical o ambos fue del 17%, 21% y 52% respectivamente, tras de 6 a 30 años de seguimiento(3).
Un metaanálisis publicado en 2012 incluyó solo electrocirugía como procedimiento de conización(4). Tras aplicar los criterios de inclusión se incorporaron cuatro artículos para analizar los datos.
- El riesgo de persistencia de un alto grado de CIN al año de seguimiento fue 11,36 veces mayor en en las pacientes con positividad en los márgenes (IC al 95%: 5,6 - 23,4, P < 0.0001).
- Tras dos años de seguimiento el riesgo fue 4 veces mayor en las pacientes con margen positivo; pero sin que la diferencia fuera estadísticamente significativa.
- Tras el primer año, el riesgo de persistencia fue del 29,4% entre los pacientes con márgenes positivos. El riesgo absoluto de presentar enfermedad residual, tras dos años del diagnóstico, fue del 6% en los casos con márgenes positivos y del 2,5% en las pacientes con márgenes libres.
- El metaanálisis concluye que deben ser realizados más estudios para determinar la mejor estrategia de seguimiento de estos paciente, especialmente durante el primer año de tratamiento.
El sumario de DYNAMED(5) aporta dos estudios de cohortes, en los que la positividad del margen endocervical se asocia a un mayor riesgo:
- En un estudio en 702 mujeres a las que se les realizó conización por una displasia cervical y tras un seguimiento de 30 meses(6), el riesgo de recidiva cuando estaban los márgenes endocervicales afectados fue mayor que cuando no lo estaba (RR de 2,2 con IC al 95% de 1,1- 4,3). La afectación del margen exocervical no mostró un incremento de la tasa de fallo del tratamiento (4% vs. el 6%).
- En otro realizado en 499 mujeres mayores de 50 años tras conización por diagnóstico CIN 3(7), el margen endocervical positivo se asoció con un valor predictivo positivo de recurrencia del 40% (Odds ratio comparado con el margen endocervical libre de 2,97 IC al 95% de 1,4 a 6,28).
En cuanto al seguimiento resumimos, a continuación, las recomendaciones de dos guías de práctica clínica actualizadas recientemente:
- En una publicada en 2012, que actualiza una guia previa del 2006 (8) se indica que:
- En mujeres tratadas con escisión de la lesión por el diagnóstico de CIN 2, CIN 3, or CIN 2-3 , se recomiendan dos pruebas (test de virus de papiloma humano y citología cervico-vaginal de forma simultánea) a los 12 y a los 24 meses ( BII)*.
- Si ambas purebas son negativas, se recomienda reevaluar a los tres años con las dos pruebas citadas (BII)*.
- Si alguna de las pruebas da un resultado alterado, se recomienda realizar una colposcopia con toma de muestra endocervical(BII)*.
- Si todas las pruebas fueran negativas se recomienda el cribado de rutina al menos durante 20 años, incluso aunque se extienda el cribado más allá de los 65 años de edad (CIII)*.
- Si se identifican lesiones tipo CIN 2, CIN 3, or CIN 2-3 en los márgenes de la conización se recomienda:
- Reevaluar realizando una citología con muestra endocervical a las 4 y 6 meses tras el tratamiento (BII)*.
- Se considera aceptable repetir un procedimiento de escisión (CIII)*.
- La histerectomía es aceptable si no es posible realizar un nuevo procedimiento diagnóstico (CIII)*.
- Un procedimiento de escisión, o histerectomía, es aceptable en mujeres con un diagnóstico histológico de recurrencia o persistente de CIN 2, CIN 3, o CIN 2-3 (BII)*.
- En mujeres jóvenes y en gestantes, se modifican las pautas, recomendando revisar el texto completo de la guía.
- Diagnóstico previo de Adenocarcinoma in situ:
- Si se ha planificado un tratamiento conservador y los márgenes están afectados, se recomienda la re- intervención (nueva escisión) para aumentar la probabilidad de una completa resección.
- En esta circunstancia estaría indicado las dos pruebas simultáneas y colposcopia y muestra endocervical a los 6 meses.
- En mujeres en las que no se ha realizado histerectomía se recomienda un seguimiento a largo plazo (CIII)*.
- Si se ha planificado un tratamiento conservador y los márgenes están afectados, se recomienda la re- intervención (nueva escisión) para aumentar la probabilidad de una completa resección.
- En mujeres tratadas con escisión de la lesión por el diagnóstico de CIN 2, CIN 3, or CIN 2-3 , se recomiendan dos pruebas (test de virus de papiloma humano y citología cervico-vaginal de forma simultánea) a los 12 y a los 24 meses ( BII)*.
- La guía canadiense actualizada igualmente en 2012(9), recomienda en mujeres diagnosticadas de CIN 2 ó 3 que:
- Las mujeres que tengan márgenes positivos deben realizarse un seguimiento con colposcopia y biopsias directas y/o curetaje endocervical (II-1B)*.
- El tratamiento de lesiones recurrentes o persistentes CIN 2 o 3 debe ser realizado con escisión de la lesión (conización) ( II-1B)* .
- En el diagnóstico de carcinoma insitu. Si los márgenes son positivos después del tratamiento escisional, debería realizarse una segunda escisión (II-2A)*.
*Ver grados de recomendaciones y calidad de la evidencia en el texto completo de la guía.
