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Indicaciones de uso de infiltración intraarticular de hialurónico y evidencia en el hombro doloroso.

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Incluida en el banco de preguntas el 10/10/2013. Temas relacionados: Musculoesqueléticos .

Respuesta

Aunque, basados en ensayos clínicos randomizados, las inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico (AH) parecen mejorar  en relación al placebo  los resultados de dolor y de funcionalidad global del hombro,  las limitaciones metodológicas de los estudios no permiten establecer conclusiones definitivas. La evidencia no es suficiente para recomendarlas en el hombro congelado y podrían tener una indicación en determinados pacientes diagnosticados de artrosis glenohumeral.

Una revisión sistemática, publicada en 2010, y realizada con el objetivo de valorar la efectividad de las inyecciones de AH en pacientes con hombro doloroso(1), incluyó 19 ensayos clínicos (2120 pacientes). Los estudios correspondían a diferentes diagnósticos: periartritis escapulohumeral 11 ensayos), hombro congelado (2 ensayos) , capsulitis adhesiva (2 ensayos), desgarro del manguito de rotadores (1 ensayo),  dolor de hombro persistente (1 ensayo), tendinitis del supraespinoso (1 ensayo), y  síndrome de pinzamiento del hombro (1 ensayo). La revisión detaca que, en general,  la muestra de los ensayos fue pequeña, con un seguimiento a muy corto plazo. El metaanálisis mostró una discreta mejoría con inyecciones intraarticulares o periarticulares de AH, comparada con placebo,  del dolor  y de las escalas de función global del hombro, con presencia de pocos efectos adversos. La inyección de AH fue ligeramente mejor que el inyectable de corticoide al evaluar la función total del hombro. Los autores concluyen que el AH inyectado en el hombro mejora el dolor y podría ser una alternativa de tratamiento en pacientes  con dolor crónico en el hombro; aunque reconocen que son necesarias mas investigaciones.  La sinopsis de esta síntesis, incluida en la base de datos DARE(2), destaca que el estudio presenta limitaciones de la evidencia y sesgos potenciales, como restricciones de idiomas (sólo incluye artículos en inglés y en japonés); o el  no incluir una valoración de los estudios no publicados, por lo que las conclusiones deben ser valorados con precaución, y son necesarios más ensayos clínicos con un mayor número de pacientes para poder establecer conclusiones trasladables a la práctica clínica.

Una revisión sistemática sobre tratamiento del hombro congelado, realizada dentro un informe de evaluación de tecnología, y publicada en  2012(3), incluyó tres ensayos que evaluaban la efectividad de inyecciones  intraarticulares de AH. Indica que los tres ensayos tenían fuentes potenciales de sesgos, con dosis diferentes sin que fuera posible realizar un metaanálisis por la heterogeneidad observada en los tres ensayos. Concluye que hay una evidencia insuficiente para poder establecer conclusiones con absoluta certeza sobre la efectividad de la inyección intraarticular de AH en pacientes con hombro congelado.

Posterior a la búsqueda realizada en estas revisiones sistemáticas(1,3) , se han identificado tres nuevos ensayos clínicos randomizados:

  • Un estudio multicéntrico incluyó a  300 pacientes diagnosticados de artrosis en la articulación gleno-humeral(4) que fueron  distribuidos, de forma aleatoria,  en un grupo a una  inyección intraarticular de AH y en otro a un inyectable de placebo  (solución salina). Se administraron  3 inyecciones con periodicidad semanal y se analizó la evolución a las  26 semanas. De acuerdo al análisis según intención de tratar hubo una diferencia entre la situación basal y la final en ambos grupos en  la escala de dolor y en la respuesta a una escala de funcionalidad global de la articulación del hombro. Sin embargo no hubo diferencias estadísticamente significativas entre el grupos de AH y el placebo. Tan solo en un subgrupo de pacientes con otras patologías  de hombro asociadas  se observó una diferencia estadísticamente significativas, en la evolución del dolor y en la funcionalidad, a favor del grupo del  AH. Concluye que son necesarios posteriores ensayos para clarificar en que grupos de pacientes podría ser efectivo.
  • Otro ensayo fue realizado en 100 pacientes con diagnóstico de capsulitis adhesiva, distribuyendo a los pacientes de forma aleatoria en dos grupos:  en uno se administró una inyección intraarticular de lidocaína al 0,5%  más 40 mg de triamcinolona; y en el otro grupo se administró lidocaína al 5% más 20 mg de AH(5). Se aplicó la inyección cada dos semanas y en tres socasiones, con una valoración en la semana 2 y en la semana 6 de la última inyección. Los índices de dolor, de discapacidad del hombro, y de movimiento pasivo de hombro mejoraron en los dos grupos; sin que se observaran diferencias entre los dos grupos; salvo en la movilidad pasiva que fue mejor en el grupo de AH.
  • En el tercer estudio 70 pacientes de una edad media de 55 años y diagnosticados de una capsulitis adhesiva(6), fueron distribuidos en dos grupos: a uno se administró una inyección intraarticular de 20 mg de AH, una vez por semana durante tres semanas, acompañado de terapia física y en el otro grupo tan solo se aplicó la terapia física. La evaluación a los 3 meses no mostró diferencias en el rango de movimiento, ni en el dolor, ni en la  discapapcidad, ni en la calidad de vida entre ambos grupos.

Una Guía de práctica clínica sobre hombro doloroso, actualizada en 2011(7), recomienda la inyección de AH en pacientes diagnosticados de artrosis en la articulacion gleno-humeral; pero no lo contempla como recomendación en pacientes con el diagnóstico de capsulitis adhesiva, ni de rotura del manguito de rotadores.

El sumario de evidencia de Best Practice sobre capsulitis adhesiva (8) contempla  la inyección intraarticular de AH como un tratamiento emergente, y para el que  hay una evidencia insuficiente para establecer una recomendación clínica.

Referencias (8):

  1. Saito S, Furuya T, Kotake S. Therapeutic effects of hyaluronate injections in patients with chronic painful shoulder: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010 Jul;62(7):1009-18 [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 09/10/2013]
  2. Therapeutic effects of hyaluronate injections in patients with chronic painful shoulder: a meta-analysis of randomized controlled trials. [12010005314]. Database of Abstracts of Reviews of Effects, available http://www.crd.york.ac.uk/crdweb/ [Acceso el 8 de octubre del 2013]. Saito S, Furuya T, Kotake S. Therapeutic effects of hyaluronate injections in patients with chronic painful shoulder: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arthritis Care and Research 2010; 62(7): 1009-1018. [Texto Completo] [Consulta: 09/10/2013]
  3. Maund E, Craig D, Suekarran S, Neilson AR, Wright K, Brealey S, et al. Management of frozen shoulder: a systematic review and cost-effectiveness analysis. Health Technol Assess 2012;16(11). [Texto Completo] [Consulta: 10/10/2013]
  4. Park KD, Nam HS, Lee JK, Kim YJ, Park Y. Treatment effects of ultrasound-guided capsular distension with hyaluronic acid in adhesive capsulitis of the shoulder. Arch Phys Med Rehabil. 2013 Feb;94(2):264-70. [Resumen] [Consulta: 10/10/2013]
  5. Hsieh LF, Hsu WC, Lin YJ, Chang HL, Chen CC, Huang V. Addition of intra-articular hyaluronate injection to physical therapy program produces no extra benefits in patients with adhesive capsulitis of the shoulder: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2012 Jun;93(6):957-64. [Resumen] [Consulta: 10/10/2013]
  6. Kwon YW, Eisenberg G, Zuckerman JD. Sodium hyaluronate for the treatment of chronic shoulder pain associated with glenohumeral osteoarthritis: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Shoulder Elbow Surg. 2013 May;22(5):584-94. [Resumen] [Consulta: 10/10/2013]
  7. Work Loss Data Institute. Shoulder (acute & chronic). Encinitas (CA): Work Loss Data Institute; 2011. [Resumen] [Consulta: 10/10/2013]
  8. Provencher MT, LeClere L. Adhesive capsulitis. Diciembre 2012. Best Practice [Consultado el 10 de octubre del 2013 en http://bestpractice.bmj.com/best-practice/]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 2 referencias
  2. Ensayos clínicos: 3 referencias
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 1 referencia
  6. Sumario de evidencia: 1 referencia
  7. Sinopsis de síntesis de evidencias: 1 referencia
  8. Información para pacientes: 0 referencia

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