En todos los documentos consultados se asume que la infección por microorganismos productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) es cada vez más frecuente. Se trata sobre todo de bacterias gram negativas, la mayoría enterobacterias, y de entre ellas la más frecuente es E. coli.
La mayoría de trabajos y revisiones se refieren al ámbito hospitalario, pero en los últimos años se ha empezado a detectar y tener en cuenta su presencia a nivel comunitario.
Si consideramos las guías de práctica clínica(1-3) y revisiones sistemáticas(4-6) más recientes, podemos concluir en una serie de líneas generales:
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La presencia de bacterias productoras de BLEE es un factor predisponente para la aparición de infección del tracto urinario (ITU) complicada.
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Existen factores que predisponen a la aparición de ITU por bacterias BLEE: sondaje vesical previo, residuo postmiccional >100ml, uropatía obstructiva de cualquier etiología, reflujo vesicoureteral, cirugía reciente de vías urinarias, ingreso hospitalario reciente, insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus, inmunodeficiencia de cualquier etiología, terapia antibiótica previa (fundamentalmente con cefalosporinas de 3ª generación o con fluorquinolonas), ITU recurrentes.
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Entre los factores predisponentes para que una ITU sea complicada no se incluyen ni la edad ni el sexo del paciente. La presencia aislada de infección por bacterias BLEE tampoco es criterio suficiente para definir la infección como complicada.
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A nivel comunitario, las ITU por bacterias BLEE suponen el 6,7% del total, y su frecuencia aumenta con la edad.
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Aproximadamente el 7% de los individuos sanos tienen su tracto digestivo colonizado por enterobacterias productoras de BLEE.
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El mejor tratamiento de una ITU por gérmenes productores de BLEE es la prevención(7), y en ella se incluye evitar el uso de cefalosporinas de tercera generación y de fluorquinolonas en el tratamiento empírico de las ITU a nivel comunitario.
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Las estrategias básicas para la prevención y control de las ITU por bacterias BLEE son: rigurosa higiene de manos, uso de equipos de protección adecuados para la manipulación de pacientes (guantes,...), adecuada higiene ambiental.
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Actualmente no existe consenso sobre la manera más apropiada para realizar pruebas rutinarias de detección de bacterias BLEE. Se asume que en muchos casos pasan inadvertidas con las consecuencias que esto conlleva en cuanto a la efectividad de los tratamientos empíricos empleados.
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También hay que tener en cuenta que muchos estudios están realizados a partir de los datos del laboratorio de Microbiología y las tasas de resistencia en la comunidad están sobreestimadas, ya que en las ITU no complicadas no es necesaria la práctica rutinaria de urocultivo. Por tanto, en dichos estudios se incluyen un porcentaje superior de pacientes con infecciones recurrentes, fracasos previos y/o resistencias.
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En España el tratamiento de elección de la ITU por BLEE en la comunidad son la fosfomicina-trometamol y la nitrofurantoína (tasas de sensibilidad de E.coli del 97% y el 94% respectivamente)(7).
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Si a ello le unimos la escasa repercusión sobre la flora intestinal, fosfomicina- trometamol y nitrofurantoína, se convierten también en los fármacos de elección para el tratamiento empírico de las ITU no complicadas en la comunidad. La duración adecuada del tratamiento se estima en 3-6 días.
En base a la información que aportan diferentes sumarios de evidencia(8-10), podemos añadir matices a las consideraciones anteriores:
Muy probablemente, la prevalencia de microorganismos productores de BLEE está subestimada. Se ha observado un importante porcentaje de infecciones por bacterias BLEE contraídas en la comunidad en pacientes sin factores de riesgo asociados(11). Los criterios para la detección de bacterias BLEE han ido cambiando y cada laboratorio establece sus propios criterios de búsqueda.
Respecto al manejo terapéutico(11,12): a nivel hospitalario el tratamiento de elección es un carbapenem (imipenem, meropenem, ertapenem); la fosfomicina-trometamol se considera una opción oral para el tratamiento de ITU por bacterias BLEE; la duración del tratamiento es la estándar (la presencia de bacterias BLEE no supone la necesidad de prolongar más tiempo los tratamientos).
Se postula que el tracto digestivo es el principal reservorio de bacterias BLEE. Algunos individuos infectados por bacterias BLEE continúan eliminándolas durante periodos prolongados de tiempo tras el tratamiento y no está claro si la terapia antibiótica sistémica afecta al estado de colonización(13).
También estudios realizados en otros países recomiendan el uso de fosfomicina-trometamol y nitrofurantoína como tratamiento empírico de primera elección en las ITU de la comunidad(14).
La efectividad de la utilización de fosfomicina-trometamol en ITU por E. coli productora de BLEE, tanto en casos complicados como no complicados, ha sido apoyada por recientes estudios realizados al respecto(15,16).
