En la búsqueda no se han encontrado ensayos clínicos realizados sobre la eficacia de los cambios posturales para reducir la intensidad de los estertores. Aunque una Revisión Sistemática (RS) y dos narrativas recomiendan bromhidrato de hioscina y una Guia de Práctica Clínica (GPC) recomienda los cambios de posición, sin citar grado recomendación.
Una GPC(1) para los cuidados paliativos del cáncer, con respecto a las secreciones señala que durante la fase terminal de la enfermedad, las secreciones de las vías respiratorias pueden acumularse y dar lugar a gorgoteo y ruidos durante la inspiración y espiración. Puede ser difícil determinar si las secreciones ruidosas en las últimas horas de la vida están causando angustia a la persona, pero estos ruidos si pueden ser angustiantes para familias y/o cuidadores. Se debe escuchar las inquietudes y temores de estos. Aliviar su aflicción, explicando que la persona semiinconsciente/inconsciente por lo general no se angustia por dicho sonido.
Para la gestión del gorgoteo y ruidos respiratorios, entre otras intervenciones, recomienda (sin indicar el grado de recomendación):
- Reposicionar a la persona de lado con la parte superior del cuerpo elevada, lo que puede estimular el drenaje postural.
- Si el reposicionamiento no es efectivo, puede ser útil si está disponible la aspiración con un catéter blando. La succión es angustiante para muchas personas moribundas por lo que generalmente se debe reservar para las personas que se encuentren inconscientes.
- Si el reposicionamiento y/o la succión es ineficaz o no está disponible, puede considerarse para reducir la producción de saliva un fármaco antimuscarínico.
Una revisión narrativa y estudio de dos casos(2) sobre consideraciones prácticas y éticas en el tratamiento del estertor de muerte después de la retirada de la ventilación mecánica señala que, antes de desconexión terminal del ventilador en pacientes de alto riesgo, se debe:
- Retirar líquidos parenterales.
- Succionar de forma suave las secreciones en nasofaringe y tráquea.
- Realizar drenaje postural.
- Administrar de forma temprana escopolamina (bromhidrato de hioscina), como primer fármaco de elección, que por lo general también tiene un efecto sedante.
El hecho de que los familiares se sientan aliviados en casi todos los casos en los que se obtuvo un efecto positivo, hace que el tratamiento a la espera de la muerte sea una exigencia ética. Es una obligación ética aliviar a los pacientes y a sus familiares en la fase de la muerte del paciente.
Una revisión narrativa(3) sobre la gestión de los estertores al final de la vida, indica que el inicio de los estertores se asocia generalmente con deterioro de la cognición y la fuerza física, lo que menoscaba la capacidad del paciente para movilizar las secreciones. La revisión hace recomendaciones sobre las medidas farmacológicas y no farmacológicas para el manejo de los estertores. Entre las no farmacológicas incluyen: posicionamientos y reposicionamientos cuidadosos, aspiración y restricción de la hidratación artificial. La colocación de los pacientes en una posición semiprona, y en lados alternos, estimula el drenaje postural y puede ayudar a aliviar el sonido de las secreciones respiratorias excesivas.
Una RS(4) describe y evalúa la efectividad de las intervenciones usadas para tratar el estertor en los pacientes que están cerca de la muerte. La RS identifica 30 estudios, pero solo uno cumplió los criterios de inclusión. Este estudio, era un ensayo pequeño controlado con placebo, aleatorio, además era sobre el uso de bromhidrato de hioscina. La RS concluye que actualmente, no hay pruebas para mostrar que cualquier intervención, sea farmacológica o no farmacológica, es superior al placebo para el tratamiento del estertor de muerte. Se reconoce que ante el aumento de las emociones cuando la muerte es inminente, es difícil para el personal no intervenir. Por lo tanto, es probable que se sigan implementando las opciones terapéuticas actuales. Sin embargo, se necesita vigilar de cerca a los pacientes por la falta de beneficio terapéutico y los efectos adversos, mientras que los familiares necesitan tiempo, explicación y apoyo para aliviar sus temores e inquietudes. Se necesitan más estudios multicéntricos bien diseñados con medidas de resultado objetivas y la capacidad de incorporar un número suficiente de pacientes.
