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Incluida en el banco de preguntas el 24/06/2014. Categorías: Neurología, Otorrinolaringología . La información ofrecida puede no estar actualizada. Es posible que nuevos estudios o publicaciones modifiquen o maticen la respuesta dada.

En pacientes inmunocompetentes y que presentan una parálisis facial periférica idiopática moderada de unas 24 horas de evolución ¿estarían indicados los antivirales asociados a corticoides?

De acuerdo con una revisión sistemática de ensayos clínicos randomizados, y a los sumarios de evidencia seleccionados, los corticoides sistémicos, administrados en las primera 72 horas de la evolución del proceso, pueden ser de utilidad para mejorar la evolución de los pacientes diagnosticados de una parálisis facial periférica idiopática (Parálisis de Bell). Sin embargo no han demostrado su eficacia los antivirales de forma aislada. La asociación de corticoides y antivirales podría ser de utilidad en pacientes con una parálisis mas severa.

Una revisión sistemática de la Biblioteca Cochrane, actualizada en 2009(1), evaluó el efecto del tratamiento antiviral en la parálisis de Bell. Se incluyeron 7 ensayos, con un total de 1.987 participantes, en los que se evaluaron el tratamiento con antivirales asociados o no a corticosteroides, versus tratamientos de control para la parálisis de Bell. Entre los resultados destacaron:

  • En la recuperación incompleta después de un año:
    • No hubo ningún beneficio significativo en la tasa de recuperación incompleta de los antivirales comparados con placebo (n = 1886; RR 0,88; IC del 95%: 0,65 a 1,18).
    • En los metaanálisis con cierta heterogeneidad no explicada, el resultado con los antivirales fue significativamente peor que con los corticosteroides (n = 768; RR 2,82; IC del 95%: 1,09 a 7,32)
    • y el resultado con los antivirales más los corticosteroides fue significativamente mejor que con placebo (n = 658; RR 0,56; IC del 95%: 0,41 a 0,76).
  • En la sincinesia motora o presencia de lágrimas de cocodrilo al año:
    • En ensayos individuales, no hubo diferencias significativas en las secuelas a largo plazo en la comparación de los antivirales y los corticosteroides con los corticosteroides solos (n = 99; RR 0,39; IC del 95%: 0,14 a 1,07) o los antivirales con los corticosteroides (n = 101; RR 1,03; IC del 95%: 0,51 a 2,07).
  • Eventos adversos. No hubo ninguna diferencia significativa en las tasas de eventos adversos entre los antivirales y el placebo (n = 1544; RR 1,06; IC del 95%: 0,81 a 1,38), entre los antivirales y los corticosteroides (n = 667; RR 0,96; IC del 95%: 0,65 a 1,41) o entre la combinación antiviral-corticosteroide y el placebo (n = 658; RR 1,15; IC del 95%: 0,79 a 1,66).
  • Los autores concluyen que  las pruebas de alta calidad no demostraron ningún beneficio significativo de los antivirales contra el herpes simple comparados con el placebo en cuanto a la recuperación completa de la parálisis de Bell. Las pruebas de calidad moderada demostraron que fue significativamente menos probable que los antivirales llevaran a la recuperación completa en comparación con los corticosteroides.

El sumario de evidencia de Best Practice de la parálisis de Bell(2), califica como "terapia  probablemente efectiva" a  los corticoides sistémicos; de "efectividad desconocida" a la asociación de antivirales y corticoides;  y como que "probablemente no sea efectiva" a los antivirales aislados. Concluye que los corticoides sistémicos, independientemente de la severidad y administrados en las primeras 72 horas del comienzo del cuadro, mejoran la tasa de recuperación total y reducen la tasa de disfunciones motoras o autonómicas comparado con placebo o con no tratamiento. Es preciso tener en cuenta las contraindicaciones de los corticoides y valorar con precaución su indicación en pacientes hipertensos, diabéticos, diagnosticados de glaucoma, trastornos hidroelectrolíticos, hemorragia del tracto gastrointestinal o necrosis avascular de la cabeza femoral.

El sumario de Uptodate(3) recomienda, para todos los pacientes diagnosticados de parálisis de Bell, tratamiento precoz con corticoides orales (Grado 1A)*. El tratamiento debe ser iniciado preferiblemente en los tres primeros días del comienzo de los síntomas . Sugieren seguir una pauta de prednisona oral (60  a 80 mg/día) durante una semana. En el subgrupo de pacientes que presentan de inicio una parálisis facial severa, sugiere tratamiento combinado con corticoides (60 a 80 mg por día) asociado a valaciclovir (1000 mg tres veces al día) (Grado 2B)*.

Recomendaciones similares, ofrecer corticoides y asociar antivirales en casos con afectación más severa, ofrecen Dynamed(4) y dos guías de práctica clínica(5,6). Una de las guías (6) recomienda que, si se administran de forma conjunta antivirales y corticoides, se informe al paciente que el beneficio no ha sido totalmente establecido y que si hay un beneficio, este será modesto.

*Var clasificación de las recomendaciones de Uptodate en el enlace http://www.uptodate.com/es/home/grading-guide

Referencias (6):

  1. Pauline Lockhart, Fergus Daly, Marie Pitkethly, Natalia Comerford, Frank Sullivan. Tratamiento antiviral para la parálisis de Bell (parálisis facial idiopática) (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 4 Art no. CD001869. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 22/06/2014]
  2. Madhok V. Swan I. Bell's palsy. Best Practice de BMJ. Jan 08, 2014.[Consultado el 23/06/2014 en bestpractice.bmj.com]
  3. Ronthal M. Bell's palsy: Prognosis and treatment in adults.This topic last updated: nov 5, 2013. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.
  4. Dynamed. Bell's palsy. Updated 2014 Apr 07. [Consultado en www.ebscohost.com/dynamed el 23/06/2014]
  5. Gronseth GS, Paduga R. Evidence-based guideline update: steroids and antivirals for Bell palsy: report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2012 Nov 27;79(22):2209-13. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 22/06/2014]
  6. Baugh RF, Basura GJ, Ishii LE, Schwartz SR, Drumheller CM, Burkholder R, Deckard NA, Dawson C, Driscoll C, Gillespie MB, Gurgel RK, Halperin J, Khalid AN, Kumar KA, Micco A, Munsell D, Rosenbaum S, Vaughan W. Clinical practice guideline: Bell's palsy. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013 Nov;149 [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 22/06/2014]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 1 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 2 referencias
  6. Sumario de evidencia: 3 referencias
  7. Información para pacientes: 0 referencia

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Banco de Preguntas Preevid. En pacientes inmunocompetentes y que presentan una parálisis facial periférica idiopática moderada de unas 24 horas de evolución ¿estarían indicados los antivirales asociados a corticoides? Murciasalud, 2014. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=20030&idsec=453

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