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Consejería de Salud
Servicio Murciano de Salud
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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Cardiovascular, Urgencias/Emergencias .
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Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

¿Debe administrarse clopidogrel y heparinas de bajo peso molecular antes del traslado urgente a un hospital en un paciente atendido por un síndrome coronario agudo? La pregunta original del usuario era "¿Cuál es el papel del clopidogrel y la HBPM en un paciente con dolor torácico típico sospechoso de síndrome coronario agudo, sin tratamiento previo con antitrombóticos en el contexto de la Atención Primaria, previamente a su traslado urgente al hospital?"

Los sumarios de evidencia(1,2) y guías de práctica clínica(3-7) revisadas coinciden en recomendar, en un paciente atendido en atención primaria con un cuadro clínico de sospecha de síndrome coronario agudo(SCA), la administración de aspirina, a dosis de entre 150 a 325 mg., de manera inmediata. En el caso de contraindicaciones para el empleo de la aspirina valorar la administración de clopidogrel.
Si los datos del electrocardiograma y/o de marcadores bioquímicos confirman la presencia de cardiopatía isquémica, se recomiendan administrar, cuanto antes, un antiagregante inhibidor de la P2Y12 (ticagrelor, clopidogrel, o prasugrel)  y anticoagular con heparina. En función del cuadro clínico (SCA con elevación, o no de ST, Infarto agudo de miocardio), del riesgo de sangrado  y de la estrategia de tratamiento indicada (conservador, reperfusión con fibrinolisis ,o intervención coronaria percutánea) podrá estar indicado la administración de clopidogrel, o de otro antiagregante, y variar el tipo de heparina recomendada.
La guía de práctica clínica escocesa de SIGN de SCA, actualizada en 2013(3) , incluye en sus recomendaciones:
  • Ante la presencia de cambios electrocardiográficos, o elevación de marcadores bioquímicos cardíacos, el paciente con SCA debe ser tratado de forma inmediata con 300 mg de aspirina  (si no se le había ya administrado) y con 300 mg. de clopidogrel  (Recomendación tipo A)*.
  • Ante la presencia de cambios electrocardiográficos, o elevación de marcadores bioquímicos cardíacos, el paciente con SCA debe ser tratado de forma inmediata con heparina de bajo peso molecular, o con fondaparinux (Recomendación tipo A)*
  • Los pacientes con SCA y  elevación de ST  que no van a recibir terapia de reperfusión deben ser tratados de forma inmediata con fondaparinux.(Recomendación tipo B)*
La guía de práctica clínica europea de cardiología sobre el tratamiento de pacientes con SCA sin elevación de ST, (6) incluye entre sus recomendaciones que:
  • Un inhibidor de la P2Y12  debe ser añadido al tratamiento con aspirina tan pronto como sea posible, a menos que haya contraindicaciones como la de un excesivo riesgo de sangrado (Clase de recomendación I, nivel de evidencia A)*.
    • Se recomienda ticagrelor (180 mg. como dosis de carga inicial) en todos los pacientes con riesgo de moderado a alto de eventos isquémicos ( p.ej. con troponinas elevadas), independientemente de la estrategia inicial de tratamiento. (Clase de recomendación I, nivel de evidencia B)*.
    • Prasugrel (60 mg. como dosis inicial) estaría recomendado para los pacientes que no han tomado previamente ningún inhibidor de  de la  P2Y12  (especialmente en diabéticos), en los que la anatomía de las arterias coronarias es conocida y en los que se va a proceder a una intervención coronaria percutánea (ICP); a menos que haya un riesgo muy importante de sangrado, u otras contraindicaciones (Clase de recomendación I, nivel de evidencia B)*.
    • Clopidogrel (300 mg.) está recomendado en los pacientes que no pueden recibir tratamiento con ticagrelor o prasugrel. (Clase de recomendación I, nivel de evidencia A)* . Una dosis inicial de 600 mg. de clopidogrel estaría indicada en los pacientes en los que se indica una ICP cuando ni ticagrelor, ni prasugrel son opciones adecuadas (Clase de recomendación I, nivel de evidencia B)*.
  • En todos los pacientes se recomienda añadir tratamiento anticoagulante al antiagregante (Clase de recomendación I, nivel de evidencia A)*.
    • El tipo de anticoagulación debe ser seleccionado de acuerdo al riesgo de eventos isquémicos, de sangrado y al perfil de eficacia y seguridad del fármaco (Clase de recomendación I, nivel de evidencia C)*.
    • Fondaparinux estaría recomendada como la heparina con un perfil de mayor seguridad y de eficacia (Clase de recomendación I, nivel de evidencia A)*.
    • Enoxaparina estaría recomendada cuando no se dispone de  fondaparinux (Clase de recomendación I, nivel de evidencia B)*.
Una guía australiana para el tratamiento inmediato del SCA(7) recomienda que:
  • Los pacientes con un riesgo de moderado a alto de presentar un SCA sin elevación de ST, ó un infarto agudo de miocardio con ST elevado, reciban clopidogrel además del tratamiento estándar (con aspirina, anticoagulantes y/o reperfusión) (Clase B; nivel de evidencia II)*.
  • Prasugrel podría ser empleado en vez de clopidogrel en pacientes con un infarto agudo de miocardio y ST elevado con menos de 12 horas de evolución y a los que se va a realizar una ICP  (Clase B; nivel de evidencia II)*.
  • En pacientes con un SCA sin elevación de ST la anticoagulación con enoxaparina, o con heparina no fraccionada, es una estrategia de tratamiento razonable (Clase A; nivel de evidencia I)*.
  • No hay una evidencia específica, a favor o en contra, de la administración de heparina en pacientes diagnosticados de SCA sin elevación de ST en la atención pre-hospitalaria (Clase B; nivel de evidencia II)*.
  • En pacientes con infarto agudo de miocardio y elevación de ST tratados con fibrinolisis, es razonable la anticoagulación con enoxaparina, o con heparina no fraccionada (Clase A;nivel de evidencia I)*.
*Ver niveles de evidencia, soporte y clasificación de las recomendaciones en el texto completo de la guía.

Referencias (7):

  1. Reeder GS, Awtry E, Mahler SA.Initial evaluation and management of suspected acute coronary syndrome in the emergency department.This topic last updated: Mar 18, 2014 In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.
  2. Acute coronary syndrome. En DynaMed [database online]. EBSCO Information Services. Disponible en:http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=116779. Actualizado 13 de octubre 2014.[Consultado el 06 noviembre 2014].
  3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Acute coronary syndromes. Edinburgh: SIGN; 2013. (SIGN publication no. 93). [February 2013].
  4. Davis T, Bluhm J, Burke R, Iqbal Q, Kim K, Kokoszka M, Larson T, Puppala V, Setterlund L, Vuong K, Zwank M. Diagnosis and treatment of chest pain and acute coronary syndrome (ACS). Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2012 Nov
  5. Acute coronary syndrome and myocardial infarction. In: 27279 [internet]. Helsinki, Finland: Wiley Interscience. John Wiley & Sons. 2011
  6. Hamm CW.ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation.European Heart Journal (2011)32: 2999–3054.
  7. Australian Resuscitation Council. Guideline n 14.2. Acute Coronary Syndromes: Initial Medical Therapy. 2012. [http://www.resus.org.au/policy/guidelines/section_14/14_2.htm] [Consulta: 06/11/2014]

Estas referencias son del tipo:

  1. Sumario de evidencia: 2 referencias
  2. Guías de práctica clínica: 5 referencias
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  5. Capítulo de libro: 0 referencia
  6. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  7. Ensayos clínicos: 0 referencia
  8. Consenso de profesionales: 0 referencia

Más Información

Preguntas relacionadas

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. ¿Debe administrarse clopidogrel y heparinas de bajo peso molecular antes del traslado urgente a un hospital en un paciente atendido por un síndrome coronario agudo? Murciasalud, 2014. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/20173

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

De ningún modo se pretende sustituir, avalar o tutelar la responsabilidad del médico. Esta deriva de sus propias decisiones y sólo por él debe ser asumida, no pudiendo ser compartida por quienes sólo le han informado. La Consejería de Salud y el Servicio Murciano de Salud, rechazan a priori toda responsabilidad respecto de cualquier daño o perjuicio que se pueda imputar a la utilización total o parcial de la información aportada y que fue solicitada previamente por el profesional médico o de enfermería.

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