En una paciente que consulta por mastalgia y cuya exploración de la mama es normal, debe orientarse con los datos de la anamnesis y de la exploración física y clasificar el dolor entre mastalgia cíclica o mastalgia persistente. En el caso de dolor de la mama cíclico y sin presencia de otras anomalías, los documentos revisados no recomiendan realizar ninguna prueba de imagen, salvo cuando existan factores de riesgo familiar de cáncer de mama. En el caso de que la mastalgia fuera focal y persistente podría estar indicado, en base a la edad, realizar una ecografía y/o una mamografía.
No se han encontrado ensayos clínicos controlados que evalúen la efectividad de la realización de ecografía o mamografía en este grupo de pacientes (mujeres que consultan por mastalgia y con palpación de mama normal). Las recomendaciones se basan en estudios de cohortes y de casos y controles.
De acuerdo con los sumarios de evidencia(1,2) y guías de práctica clínica (3,4) revisadas:
- La mastalgia es un síntoma muy frecuente en mujeres (lo presentan hasta el 70% al menos una vez en su vida).
- La mayoría de los casos se resuelven de manera espontánea en varias semanas y solo del 10 al 22% de los casos se hace persistente y requiere algún tipo de terapia.
- En la mayoría de mujeres no llega a identificarse la causa específica del dolor.
- Con la información derivada de la anamnesis y de la exploración física se debe clasificar según las características del dolor en:
- Mastalgia cíclica (la más frecuente, supone hasta dos tercios de los casos).
- Mastalgia continuada o persistente.
- Y dolor de origen extra-mamario.
- Muy importante tener en cuenta a los fármacos como causa del dolor de mama (los más frecuentes son hormonas, antidepresivos, antihipertensivos, antibióticos).
- En un estudio de validación de pruebas diagnósticas realizado en 257 mujeres(5) con una edad media de 48,7 años( rango de 12 a 85 años), que consultaron por dolor focal de la mama y sin presencia en la exploración de una masa o nódulo , se diagnosticó cáncer de mama en el 1,2% de las mujeres. La sensibilidad y especificidad de la ecografía, para el diagnóstico de cáncer de mama, fue del 100 y de 87,6% respectivamente. Para la mamografía la sensibilidad fue del 100% y la especificidad del 87,6%; sin que la realización de la ecografía sumada a la mamografía detectara algún cáncer de mama adicional.
En relación a los estudios de imagen recomendados en estos casos:
En el sumario de evidencia de Uptodate sobre dolor de mama(2), se resume que:
- Para la mayoría de mujeres que consultan por dolor en la mama se puede establecer un criterio de actuación clínico, contando con los datos de anamnesis y de exploración física, sin tener que realizar ninguna prueba de imagen. Si el dolor es difuso y cíclico, no es necesario solicitar ni una mamografía, ni una ecografía.
- En mujeres con presencia de dolor focal, sin que se palpe masa, o con una historia que no sugiere un dolor cíclico (por ejemplo comienzo súbito del dolor), debe ser realizada una ecografía o mamografía. En mujeres menores de 30 años y sin historia familiar de cáncer de mama pre-menopaúsico, se podría realizar una ecografía. En mujeres de mas de 30 años se podría solicitar ecografía y mamografía.
El sumario de Dynamed(1) recomienda en pacientes con dolor de la mama y con exploración normal que:
- Si el dolor es difuso se debe valorar la realización de mamografía, solo si hay otros factores de riesgo para cáncer de mama y si tiene mas de 30 años de edad (y no se ha realizado una mamografía de cribado en los 12 meses últimos).
- Si el dolor es focal, realizar ecografía; y si la paciente es mayor de 30 años de edad, realizar también una mamografía.
Una guía de práctica clínica americana (3) recomienda, en mujeres que consultan por mastalgia que:
- Debe considerarse una mamografía en mujeres con una historia familiar precoz de cáncer de mama (diagnosticada en familiares jóvenes).
- Si el dolor de mama es unilateral y persistente, puede ser de utilidad la ecografía.
- Si el dolor es cíclico y no se detecta en la exploración física la presencia de un nódulo o masa, debe realizarse una mamografía de cribado si le correspondía por edad y no había sido realizado en el intervalo que señale el programa de cribado.
Una guía canadiense(4) tras revisar la evidencia derivada de estudios de cohortes y de casos controles, resume que:
- Aunque puede existir una relación entre presencia de mastalgia y el desarrollo posterior de cáncer de mama, con la evidencia actual, esta relación no está suficientemente aclarada.
- El examen clínico de la mama y la evaluación del riesgo individual de la paciente para presentar cáncer de mama, son los determinantes para la solicitud de pruebas de imagen.
