Los documentos seleccionados sobre el inicio de la deambulación en pacientes que han sufrido fractura de cadera (FC) señalan en general la importancia de que se realice de una forma temprana y asistida tras la cirugía (24-48 horas). Siendo primordial que se valoren las necesidades individuales del paciente (calidad de la reparación de la fractura, situación médica comprometida, etc.) para fijar un programa o estrategia de movilización. La movilización temprana puede prevenir complicaciones (úlceras por decúbito, tromboembolismos, etc.)
Una Revisión Sistemática(1) evalúa los efectos de las diferentes intervenciones y estrategias destinadas a mejorar la movilidad y funcionamiento físico después de la cirugía por fractura de cadera (FC) en adultos.
Los 19 ensayos incluidos comparan: a) prestación de cualquier estrategia o programa específicos de movilización y no prestación o b) diferentes estrategias o programas de movilización después de la cirugía de FC. La mayoría de los 1589 participantes fueron mujeres (67% a 100% de la población de los ensayos).
En 12 de los ensayos las intervenciones se iniciaron en un período post-operatorio temprano y algunas continuaron después del alta hospitalaria. Los otros 7 las realizaron en un entorno comunitario, después de la rehabilitación hospitalaria. Las intervenciones tempranas consistieron en deambulación asistida y carga de peso.
La rehabilitación postoperatoria precoz se realizó en los siguientes momentos:
- Deambulación temprana asistida (a las 48 horas de la cirugía), frente a la deambulación asistida retardada después de la cirugía.
- Carga de peso a las dos semanas versus 12 semanas después de la cirugía.
Los autores concluyen que, no hay pruebas suficientes para determinar los efectos de cualquiera de las estrategias de movilización especial o programa que comience de forma temprana o más tarde después de la cirugía. Sin embargo, los ensayos incluidos generalmente indican que es posible mejorar la movilidad después de la FC, aunque el método óptimo para lograr esto sigue siendo poco claro. Mientras que los programas más exitosos evaluados hasta la fecha han sido sobre ejercicios intensivos supervisados, no se establecen recursos implicados y formatos óptimos.
Pero es evidente que se requiere una intervención para restaurar y mejorar la movilización de estas personas tras cirugía de FC. Las intervenciones elegidas deben coincidir con las necesidades individuales de los pacientes y basarse en las guías de práctica locales acordadas. Estas deben reconocer la insuficiencia de las evidencias sobre la práctica, considerar el riesgo continuo de nuevas caídas y fracturas y el potencial declive funcional en estas personas, a menudo frágiles.
También se han seleccionado 3 Guías de Práctica Clínica (GPC)(2-4) para el manejo y tratamiento de personas mayores con FC:
La primera GPC (2) indica que el tratamiento quirúrgico permite la movilización temprana (MT), por lo que recomienda(*) que, si la situación clínica general del paciente lo permite, la movilización y rehabilitación multidisciplinaria debe comenzar dentro de 24 horas después de la operación, a menos que haya preocupación por la calidad de la reparación de la fractura (por ejemplo masa ósea pobre o fractura conminuta). (GR: práctica recomendada en base a la experiencia clínica del grupo de desarrollo de la guía). La MT puede prevenir complicaciones tales como úlceras por presión y trombosis venosa profunda; en combinación con fisioterapia pre y postoperatoria, puede ser de gran valor en la reducción de las complicaciones pulmonares. (GR: práctica recomendada en base a la experiencia clínica del grupo de desarrollo de la guía)
La rehabilitación debe iniciarse pronto para promover la movilidad y la función independiente. El énfasis inicial debe centrarse en deambular (andar) y en las actividades de la vida diaria (AVD). El equilibrio y la marcha son componentes esenciales de la movilidad y son predictores útiles en la evaluación de la independencia funcional. También se ofrecen ejemplos de información que se debe dar a pacientes y cuidadores, que pueden ser útiles en la evolución del paciente. La información fue diseñada por miembros del grupo de desarrollo de la guía en función de su experiencia. En ella informa de:
- La importancia de la MT tras cirugía de FC, haciendo hincapié en que los pacientes sepan de antemano que es probable que se les estimule a moverse con la ayuda de un fisioterapeuta u otro miembro del equipo dentro de las 24 horas tras la cirugía; y que sepan que empezar a caminar de nuevo es un reto, aunque será dificultoso.
- Animar a los pacientes a ser lo más independientes posible y de la importancia del control del dolor para promover la movilización y prevención de caídas.
La segunda GPC(3) sobre las estrategias de movilización recomienda:(*)
- Realizar una evaluación de fisioterapia temprana para recuperar movilidad e independencia, facilitar el retorno de los pacientes a su residencia y bienestar a largo plazo. A menos que esté contraindicado médicamente o quirúrgicamente, se debe comenzar la movilización en el día después de la cirugía. (Basado en evidencia de baja calidad de un ensayo controlado aleatorio, y la experiencia y opinión del Grupo de Desarrollo de la guía)
- Ofrecer la movilización a los pacientes al menos una vez al día y asegurarse de revisión periódica de fisioterapia. (Basado en evidencia de baja calidad de ensayos controlados aleatorios, de coste-efectividad, y la experiencia y opinión del Grupo de Desarrollo de la guía)
La tercera GPC(4) también recomienda(*) someter a estas personas a la movilización postoperatoria precoz, tan pronto como sea posible después de la cirugía, en el primer o segundo día (GR D), esto disminuirá el riesgo de tromboembolismo venoso postoperatorio.
Una cuarta GPC(5) para la prevención de tromboembolismos venosos (TEV)en los pacientes ingresados en hospitales australianos (Incluye FC y cirugía), señala que adecuada hidratación y la movilización precoz son medidas simples que se deben aplicar como práctica estándar para prevenir el TV pulmonar, además de métodos farmacológicos y/o mecánicos. Su eficacia varía dependiendo del procedimiento clínico y factores de riesgo relacionados con el paciente.
El Sumario de Evidencias de Uptodate(6) sobre lasFC en adultos señala que, entre las complicaciones y a causa de la inmovilización prolongada inadecuada, se puede causar la contractura articular. Esto se puede evitar con la aplicación temprana de un programa de ejercicios con una serie progresiva de movimientos.
(*) Mirar clasificación de los Niveles de Evidencias (NE) y Grados de Recomendación (GR) en las GPC.
