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Tromboprofilaxis de los pacientes médicos (no quirúrgicos) con los nuevos anticoagulantes orales. La pregunta original del usuario era "¿Qué evidencia existe en la tromboprofilaxis de los pacientes médicos (no quirúrgicos) con los nuevos anticoagulantes orales? "

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Respuesta

Tras la revisión realizada no se pueden establecer conclusiones en cuanto a la indicación de algunos de los nuevos fármacos anticoagulantes como tromboprofilaxis en pacientes con patología médica y criterio de iniciar este tratamiento profiláctico: las guías de práctica clínica y sumarios de evidencia revisados no los incluyen entre los agentes terapéuticos recomendados y, en base a los estudios realizados su utilización a corto plazo (habitualmente durante el periodo del ingreso hospitalario), su uso, frente a la heparina de bajo peso molecular enoxaparina, no aporta beneficios y se asocia a un mayor riesgo de sangrado.

En las fichas técnicas de los nuevos fármacos anticoagulantes rivaroxaban(1), dabigatrán(2) o apixaban(3) de la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios o en el informe de posicionamiento terapéutico publicado por el Ministerio de Sanidad en diciembre de 2013(4) no se incluye entre las indicaciones terapéuticas su utilización para la profilaxis primaria de la enfermedad tromboembólica en pacientes médicos.

En las diferentes guías de práctica clínica(5-12) y sumarios de evidencia(13,14) que abordan el tratamiento farmacológico a utilizar como tromboprofilaxis en pacientes médicos tampoco se recomiendan los nuevos anticoagulantes para esta indicación.

La búsqueda en la base de datos de estudios Medline y Embase ha identificado dos ensayos clínicos aleatorios (ECAs)(15,16) en los que se evalúa la efectividad de los anticoagulantes apixaban o rivaroxaban frente a enoxaparina para la prevención de eventos trombóticos en pacientes médicos. En ambos estudios se compara el tratamiento prolongado con los nuevos anticoagulantes orales (35+/-4 días con rivaroxaban(15) y 30 días con apixaban(16)) y el tratamiento de duración estándar con enoxaparina (10+/-4 días(15) y entre 6 y 14 días(16)):

  • En el ECA más reciente (ensayo MAGELLAN)(15), 8101 pacientes ≥ 40 años de edad hospitalizados por patología médica aguda en las últimas 72 horas fueron asignados al azar a recibir rivaroxaban 10 mg/24 horas por vía oral durante 35 días más placebo por vía subcutánea durante 10 días o enoxaparina 40 mg por vía subcutánea/24 horas durante 10 días más placebo por vía oral durante 35 días.

La variable de resultado primaria de eficacia fue la combinación de trombosis venosa profunda (TVP) proximal asintomática, TVP sintomática proximal o distal, embolismo de pulmón (EP) sintomático no mortal o muerte relacionada con tromboembolismo venoso (TEV) hasta el décimo día (prueba de no inferioridad) y hasta el día 35 (prueba de superioridad). La variable de resultado principal de seguridad fue la combinación de hemorragia grave o hemorragia no grave pero clínicamente relevante. En los primeros 10 días, se produjo un evento de resultado primario de eficacia en el 2,7% de los que recibieron rivaroxaban o enoxaparina (riesgo relativo [RR] con rivaroxaban 0,97; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,71 a 1,31). Un evento de resultado primario de seguridad fue significativamente más frecuente en el grupo tratado con rivaroxaban (2,8% frente al 1,2%; RR 2,3  [1,63-3,17]).

En el día 35 había ocurrido un evento de resultado primario de eficacia en el 4,4% de los pacies del grupo tratado con rivaroxaban y en el 5,7% de los del grupo tratado con enoxaparina (p = 0,02; número necesario a tratar con rivaroxaban [NNT] 77; RR con rivaroxaban 0,77; IC 95%: 0,62-0,96). Mientras, un evento de resultado principal de seguridad fue significativamente más frecuente en el grupo tratado con rivaroxaban (4,1%  frente al 1,7%  de los del grupo tratado con enoxaparina; número necesario para dañar con rivaroxaban [NND] 41; RR con rivaroxaban del 2,5 [1,85– 3,25]).

  • En el segundo ECA, denominado ensayo ADOPT(16), 6528 pacientes con enfermedad aguda y la estancia hospitalaria esperada de ≥ 3 días se aleatorizaron a recibir tratamiento con apixaban 2,5 mg por vía oral dos veces al día durante 30 días o enoxaparina 40 mg por vía subcutánea una vez al día durante 6-14 días. En  este  caso la variable de resultado de eficacia primaria fue la composición de muerte debido a TEV, embolia pulmonar, TVP sintomática o TVP proximal asintomática, a los 30 días. Comparando apixaban frente a enoxaparina, entre los 4495 pacientes en los que se pudo evaluar la variable primaria de resultados (2211 en el grupo de apixaban y 2284 en el grupo de enoxaparina)  ocurrió un evento trombótico en el 2,71% versus el  3,06% (RR de apixaban 0,87; IC 95%: 0,62-1,23). Por otra parte se produjo una hemorragia grave, variable principal de seguridad,  en el 0,47% de los paciente tratados con apixaban y en el 0,19% de los tratados con enoxaparina (p = 0,04; NND 357; RR de apixaban 2,58 [1,2 a 7,24])

Los datos aportados por el ensayo ADOPT (apixaban) y los preliminares del estudio MAGELLAN (rivaroxaban) fueron combinados y analizados en una revisión sistemática (RS) publicada en septiembre de 2012(17). La revisión se planteaba como objetivo evaluar la efectividad para la prevención del TEV de los nuevos anticoagulantes orales frente al tratamiento farmacológico estándar. El análisis de los resultados muestran que, en comparación con los pacientes tratados con enoxaparina, el RR del tratamiento con apixaban/rivaroxaban del resultado primario durante el período de tratamiento prolongado fue de 0,79 (IC 95%: 0,66-0,94), y el RR para el resultado primario durante el período de tratamiento a corto plazo fue 1,03 (IC 95 %: 0,81-1,31). Para la variable de resultado hemorragia grave durante el período de tratamiento prolongado, el RR de apixaban/rivaroxaban fue de 2,69 (IC 95%: 1,65-4,39) en comparación con el tratamiento con enoxaparina. Para hemorragia grave durante el período de tratamiento a corto plazo, el RR fue de 2,01 (IC del 95%: 1,10-3,65) a favor de la enoxaparina.

En el documento se concluía que en pacientes agudos con enfermedades médicas, la tromboprofilaxis prolongada con uno de los nuevos anticoagulantes ofrece mayor protección que el tratamiento regular de corto plazo con enoxaparina. Sin embargo, este tratamiento no muestra un efecto beneficioso adicional durante el periodo de duración estándar del tratamiento profiláctico y se asocia significativamente con un mayor riesgo de hemorragia grave, en el tratamiento a largo y corto plazo, en comparación con enoxaparina.

A este respecto destacar que algunos de los autores de esta RS plantean su relación con la industria farmacéutica y que habría que tener en cuenta para evaluar la relevancia clínica de los datos aportados, la necesidad de administrar un tratamiento profiláctico prolongado en los pacientes médicos (otra RS de 2012(18) en la que también se evalúan ECAs referenciados concluye al respecto que la evidencia disponible no revela que la administración rutinaria de tromboprofilaxis tras el alta sea beneficiosa para los pacientes ingresados por una enfermedad médica).

Se señala además, que se ha localizado una revisión narrativa de 2013(19) en la que se revisa el papel de los nuevos anticoagulantes en la tromboprofilaxis de pacientes médicos y tras analizar de forma detallada los estudios publicados sobre el tema se establece como conclusión que, en este momento, no hay indicación para utilizarlos como tromboprofilaxis en pacientes médicos agudos hospitalizados.

Referencias (19):

  1. Ficha técnica de Xarelto (rivaroxaban). Agencia española de medicamentos y productos sanitarios. [Texto Completo] [Consulta: 20/01/2015]
  2. Ficha técnica de Pradaxa (dabigatran). Agencia española de medicamentos y productos sanitarios. [Texto Completo] [Consulta: 20/01/2015]
  3. Ficha técnica de Eliquis (apixaban). Agencia española de medicamentos y productos sanitarios. [Texto Completo] [Consulta: 20/01/2015]
  4. Informe de posicionamiento terapéutico UT/V4/23122013. Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales (NACO) en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Fecha de publicación 23 de diciembre de 2013. [Texto Completo] [Consulta: 20/01/2015]
  5. Thromboprophylaxis in hospitalized medical patients.Thrombosis Canada, 2013. [Texto Completo] [Consulta: 20/01/2015]
  6. Jobin S, Kalliainen L, Adebayo L, Agarwal Z, Card R, Christie B, Haland T, Hartmark M, Johnson P, Kang M, Lindvall B, Mohsin S, Morton C. Venous thromboembolism prophylaxis. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2012 Nov. [Texto Completo] [Consulta: 20/01/2015]
  7. Kahn SR, Lim W, Dunn AS, Cushman M, Dentali F, Akl EA, Cook DJ, Balekian AA, Klein RC, Le H, Schulman S, Murad MH; American College of Chest Physicians. Prevention of VTE in nonsurgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e195S-226S. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 20/01/2015]
  8. Qaseem A, Chou R, Humphrey LL, Starkey M, Shekelle P; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Venous thromboembolism prophylaxis in hospitalized patients: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2011 Nov 1;155(9):625-32. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 20/01/2015]
  9. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Prevention and management of venous thromboembolism. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2010 Dec. [Texto Completo] [Consulta: 20/01/2015]
  10. National Collaborating Centre for Acute and Chronic Conditions. Venous thromboembolism: reducing the risk. Reducing the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in patients admitted to hospital. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2010 Jan. [Texto Completo] [Consulta: 20/01/2015]
  11. Finnish Medical Society Duodecim. Prevention of venous thromboembolism. In: 29929 [Internet]. Helsinki, Finland: Wiley Interscience. John Wiley & Sons; 2010 Sep 5. [Texto Completo] [Consulta: 20/01/2015]
  12. National Health and Medical Research Council. Clinical practice guideline for the prevention of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in patients admitted to Australian hospitals. Melbourne: National Health and Medical Research Council; 2009. [Texto Completo] [Consulta: 20/01/2015]
  13. Pai M, Douketis JD. Prevention of venous thromboembolic disease in medical patients. This topic last updated: Nov 07, 2014. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
  14. Dynamed Editorial Team. Deep vein thrombosis (DVT) prophylaxis for medical patients.Updated 2014 Dec 19. Accesible desde Dynamed: www.ebscohost.com/dynamed
  15. Cohen AT, Spiro TE, Büller HR, Haskell L, Hu D, Hull R, Mebazaa A, Merli G, Schellong S, Spyropoulos AC, Tapson V; MAGELLAN Investigators. Rivaroxaban for thromboprophylaxis in acutely ill medical patients. N Engl J Med. 2013 Feb 7;368(6):513-23. [Resumen] [Consulta: 20/01/2015]
  16. Goldhaber SZ, Leizorovicz A, Kakkar AK, Haas SK, Merli G, Knabb RM, Weitz JI; ADOPT Trial Investigators. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis in medically ill patients. N Engl J Med. 2011 Dec 8;365(23):2167-77. [Resumen] [Consulta: 20/01/2015]
  17. Albertsen IE, Larsen TB, Rasmussen LH, Overvad TF, Lip GY. Prevention of venous thromboembolism with new oral anticoagulants versus standard pharmacological treatment in acute medically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Drugs. 2012 Sep 10;72(13):1755-64. [Resumen] [Consulta: 20/01/2015]
  18. Sharma A, Chatterjee S, Lichstein E, Mukherjee D. Extended thromboprophylaxis for medically ill patients with decreased mobility: does it improve outcomes? J Thromb Haemost. 2012 Oct;10(10):2053-60. [Resumen] [Consulta: 20/01/2015]
  19. Cohen AA, Rider T. NOACs for thromboprophylaxis in medical patients. Best Pract Res Clin Haematol. 2013 Jun;26(2):183-90. [Resumen] [Consulta: 20/01/2015]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 2 referencias
  2. Ensayos clínicos: 2 referencias
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 8 referencias
  6. Sumario de evidencia: 2 referencias
  7. Revisión narrativa: 1 referencia
  8. Evaluaciones de fármacos: 1 referencia
  9. Ficha técnica de medicamento.: 3 referencias
  10. Información para pacientes: 0 referencia

Más Información

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Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Tromboprofilaxis de los pacientes médicos (no quirúrgicos) con los nuevos anticoagulantes orales. Murciasalud, 2015. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=20298&idsec=453

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