No hay estudios específicos que evalúen la terapia con tiroxina (T4), en pacientes diagnosticados de hipotiroidismo subclínico y que están en tratamiento con amiodarona. De acuerdo con los sumarios revisados, se consideran las mismas indicaciones de tratamiento en estos pacientes que si no estuvieran en tratamiento con amiodarona. Se debe reevaluar la necesidad de seguir con amiodarona; aunque podría continuarse. Dado que puede condicionar la evolución, es conveniente contar con el resultado de los anticuerpos antitiroideos.
En diversas preguntas formuladas previamente al servicio Preevid, pueden revisarse las indicaciones de tratamiento en los pacientes diagnosticados de hipotiroidismos subclínico (Ver enlaces más abajo). De acuerdo con esa información, que coincide con la del sumario de evidencia de Uptodate, actualizado en enero de 2015(1), el tratamiento con T4 estaría indicado, basado en consenso de expertos, cuando la TSH presenta valores por encima de 10 mU/L. En el resto de valores, el tratamiento con T4 es muy controvertido y la decisión dependerá de la edad, de la presencia de síntomas, o de los posibles efectos secundarios del tratamiento. El sumario sugiere:
- Dar tratamiento con T4,
- en pacientes menores de 70 años con valores de TSH entre 4,5 a 10 mU/L, si presentan síntomas sugestivos de hipotiroidismo ó si tienen títulos elevados de anticuerpos anti-peroxidasa
- en mujeres gestantes, o que prevén un embarazo, o con una disfunción en la ovulación e infertilidad.
- Y no pondría tratamiento con T4, a pacientes mayores de 70 años con valores de TSH entre 4,5 y 8 mU/L.
No hemos encontrado evaluaciones de series de casos, o realizadas en ensayos clínicos, del tratamiento con T4 en pacientes que toman amiodarona y con diagnóstico de hipotiroidismos subclínico; aunque si que hay casos aislados descritos, en los que se indica tratamiento(2,3).
Del sumario de evidencia de Uptodate sobre amiodarona y disfunciones tiroideas (4) y relacionado con esta pregunta, destacamos que:
- La prevalencia de hipotiroidismo subclínico en series de pacientes en tratamiento con amiodarona puede llegar hasta un 25% (5).
- Los pacientes diagnosticados de tiroiditis de Hashimoto, o con presencia de anticuerpos antitiroideos positivos, tienen un riesgo mayor de desarrollar hipotiroidismo al ser tratados con amiodarona y, en una mayor proporción, persiste el hipotiroidismo aunque se abandone el tratamiento con amiodarona.
- Con la administración de T4 se normalizan fácilmente los valores de funcionamiento tiroideo; aunque se mantenga el tratamiento con amiodarona.
- Se debe reevaluar la situación del paciente por si es necesario continuar, o no, con el tratamiento de amiodarona; aunque habitualmente no supone una razón para dejar el tratamiento, si al amiodarona está controlando la arritmia para la que se indicó.
- Habitualmente, si se abandona el tratamiento con amiodarona, en los pacientes que no tuvieran previamente enfermedad tiroidea, se resuelve la disfunción tiroidea.
- El tratamiento del hipotiroidismo inducido por amiodarona es esencialmente el mismo que si no estuviera en tratamiento con amiodarona; aunque habitualmente se requieren dosis mas elevadas de T4 para normalizar los valores de la TSH.
