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Electrocardiograma previo a la prescripción de fármacos que prolongan el intervalo QT. La pregunta original del usuario era "¿Está justificada la realización sistemática de un electrocardiograma a aquellos pacientes que van a recibir un fármaco que produce como efecto secundario alargamiento del intervalo QTc (quinolonas de nueva generación, domperidona, hidroxicina, macrólidos)? ¿Y tras el inicio del tratamiento con dichos fármacos? "

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La información ofrecida puede no estar actualizada. Es posible que nuevos estudios o publicaciones modifiquen o maticen la respuesta dada.

Respuesta

La pregunta se ha centrado en el ámbito comunitario y en población adulta sana, sin factores de riesgos adicionales que favorezcan el alargamiento del intervalo QT (ver abajo).

Tras la revisión bibliográfica realizada, no encontramos estudios que apoyen la recomendación de obtener, de forma rutinaria, un electrocardiograma (ECG) al inicio o durante el tratamiento con un fármaco con potencial efecto prolongador del intervalo QT. La decisión de llevar a cabo esta prueba se tomaría de forma individualizada tras la evaluación de los factores de riesgo del paciente en concreto y del balance riesgo-beneficio del tratamiento a administrar.

No obstante la actitud de realizar un ECG al inicio de un tratamiento con un fármaco que prolonga el intervalo QT y durante el tratamiento, se menciona (sin que se aporte una base documental) en un sumario de evidencia, en una revisión narrativa y en un estudio descriptivo:

En el sumario de evidencia de Uptodate sobre el síndrome de QT largo adquirido(1), respecto a las precauciones a tener en cuenta al utilizar fármacos que provocan una prolongación del QT indica que:

  • Se debe tener precaución cuando se prescriba un medicamento que prolonga el intervalo QT en pacientes con uno o más de los factores de riesgo identificados (ver abajo). La decisión de utilizar un fármaco que prolonga el intervalo QT debe basarse en un análisis individualizado del riesgo-beneficio. Debe ser considerado el uso de fármacos alternativos y se debe evitar, si es posible, el uso de más de un fármaco que prolongue el QT.

  • Se debe obtener un ECG basal antes de la administración del fármaco. También deben obtenerse ECGs durante el curso del tratamiento para detectar la prolongación del intervalo QT.

  • Los pacientes en tratamiento con medicamentos que prolongan el QT debe ser instruidos para reportar de inmediato cualquier síntoma nuevo, incluyendo palpitaciones, síncope o presíncope. También deben informar de los cambios clínicos que podrían conducir a hipopotasemia, como gastroenteritis o el inicio de un tratamiento con diuréticos.

En la revisión narrativa(2) sobre los fármacos que inducen una prolongación del intervalo QT, encontramos, en cuanto a la prevención de este fenómeno que, en la práctica clínica, los efectos adversos de los fármacos que prolongan el intervalo QT se pueden prevenir no excediendo la dosis recomendada, evitando su uso en pacientes con enfermedad cardiaca preexistente o factores de riesgo como arritmias ventriculares previas y/o alteraciones electrolíticas  (hipocaliemia); también se debería evitar la administración concomitante de fármacos que inhiben el citocromo P450 (por ejemplo, antifúngicos imidazólicos, antibióticos macrólidos) o aquellos que pueden prolongar el intervalo QT o causar trastornos electrolíticos deben ser evitados; además la concentración sérica de potasio debería ser comprobada regularmente cuando el paciente está en tratamiento con diuréticos que hacen perder potasio; y podría considerarse el realizar ECGs rutinariamente antes y después del inicio o incremento de la dosis de un medicamento que pueden prolongar el intervalo QT.

De forma similar se valora esta opción como necesaria en el resumen de un estudio descriptivo(3): En dicho estudio se señala que a pesar del alto riesgo de arritmia grave (torsades de pointes, TdP) asociada a la prolongación del intervalo QT, en muchos casos, fármacos que prolongan dicho intervalo se prescriben sin realizar una revisión completa de la situación del paciente, refiriéndose especialmente a un ECG. Los autores del estudio indican que aproximadamente 1 de cada 1.200 personas tiene un intervalo QT prolongado sin síntomas subjetivos, y la ventana de tiempo de TdP inducida por drogas oscila desde varias horas hasta meses después de tomar estos medicamentos  y plantean que se debería realizar un ECG antes de la dispensación de fármacos que prolongan el QT, así como monitorizar posteriormente la evolución del intervalo QT.

Factores de riesgo de SQTL adquirido(1,4,5):

  • En relación a la medicación: altas dosis o alta concentración del medicamento causante (excepto para quinidina); el uso concomitante de ≥ 2 medicamentos que prolongan el QT; rápido ritmo de infusión intravenosa de fármacos que prolongan el QT; tratamiento concomitante con digital; combinación de medicamentos que prolongan el QT y un inhibidor de la enzima citocromo P450 (tales como: medicación endocrina, medicamentos antidepresivos o ansiolíticos, medicación antihipertensiva, ciertos antibióticos y antivirales [VIH], zumo de pomelo o regaliz).

  • Otros factores de riesgo identificados: condiciones cardiacas concomitantes (arritmia ventricular, bradicardia, reciente conversión de la fibrilación auricular, hipertrofia ventricular izquierda, isquemia miocárdica, hipertensión o insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, prolongación basal del intervalo QT, SQTL congénito o subclínico); alteraciones electrolíticas (incluyendo hipopotasemia e hipomagnesemia); deterioro de la función renal y/hepática; edad avanzada; sexo femenino; diabetes mellitus; índice de masa corporal elevado; colesterol sérico elevado; niveles de hormona tiroidea elevada; hipotermia;  susceptibilidad genética (por ejemplo polimorfismos de canales iónicos).

Referencias (5):

  1. Berul CI, Seslar SP, Zimetbaum PJ, Josephson ME. Acquired long QT syndrome. This topic last updated: Sep 06, 2013. In: Uptodate, Daniel G Deschler (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
  2. Yap YG, Camm AJ. Drug induced QT prolongation and torsades de pointes. Heart. 2003 Nov;89(11):1363-72. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 20/04/2015]
  3. Shinozaki K. [Risk management of QT-prolonging drugs by community pharmacists using a mobile electrocardiograph]. Yakugaku Zasshi. 2010 Nov;130(11):1597-601. [Resumen] [Consulta: 20/04/2015]
  4. Dynamed Editorial Team. Acquired long QT syndrome. Updated 2013 Jun 13. Accesible desde Dynamed: www.ebscohost.com/dynamed
  5. Letsas KP, Efremidis M, Kounas SP, Pappas LK, Gavrielatos G, Alexanian IP, Dimopoulos NP, Filippatos GS, Sideris A, Kardaras F. Clinical characteristics of patients with drug-induced QT interval prolongation and torsade de pointes: identification of risk factors. Clin Res Cardiol. 2009 Apr;98(4):208-12. [Resumen] [Consulta: 20/04/2015]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 2 referencias
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 0 referencia
  6. Sumario de evidencia: 2 referencias
  7. Revisión narrativa: 1 referencia
  8. Información para pacientes: 0 referencia

Más Información

Preguntas relacionadas

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Electrocardiograma previo a la prescripción de fármacos que prolongan el intervalo QT. Murciasalud, 2015. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=20475&idsec=453

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

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