La terapia neoadyuvante es un tratamiento que se administra antes de la terapia principal. Una mujer podría recibir quimioterapia neoadyuvante del cáncer de mama para reducir el tamaño de un tumor que no se puede operar en su estado actual, para que pueda ser extirpado quirúrgicamente. Una mujer cuyo tumor puede ser extirpado por mastectomía podría recibir terapia neoadyuvante, en vez de comenzar con dicha cirugía, con el fin de reducir el tamaño del tumor lo suficiente para realizar cirugía de conservación de la mama.
En base a las revisiones sistemáticas(1,2,3), guías de práctica clínica (4,5,6) y sumarios de evidencia (7,8) recopilados, hay indicación de realizar biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) tras finalizar el tratamiento neoadyuvante, si no había afectación clínica axilar inicial y la BSGC no se había realizado previamente; o en el caso de que hubiera afectación ganglionar limitada (uno o dos ganglios afectados) si tras el tratamiento neoadyuvante, esta afectación ganglionar hubiera desaparecido clínicamente.
Las revisiones sistemáticas sobre la utilidad de la BSGC tras terapia neoadyuvante analizadas(1,2,3) concluyen que la BSGC tras quimioterapia neoadyuvante son válidas, en especial en las mujeres sin afectación clínica ganglionar axilar(1). Comparado con el estudio de toda la cadena ganglionar, la BSGC tras quimioterapia neoadyuvante presenta, para presencia de afectación ganglionar, una sensibilidad aproximada del 90% y una tasa de falsos negativos entre el 8,4 al 10,5%. Los resultados en general son similares a los que presenta la BSGC en mujeres con cáncer de mama localizados no invasivos.
Las guías de práctica clínica revisadas (4,5) recomiendan la realización de la BSGC tras la quimioterapia neoadyuvante en determinadas indicaciones clínicas; sin que haya grandes diferencias en la tasa de éxito del empleo de la BSGC cuando se compara con pacientes que no realizan una terapia neoadyuvante.
Un documento de consenso, actualizado en 2013(6) establece como indicaciones para realizar la BSGC, tras tratamiento neoadyuvante con quimioterapia sistémica:
- En pacientes con axila clínica/ecográficamente negativa de inicio (cN0), puede realizarse la BSGC tanto previa al tratamiento sistémico primario como posterior al mismo(evidencia 1+)*.
- En pacientes con afectación axilar (cN1/N2 ) de inicio con negativización clínica y ecográfica de la axila tras la neoadyuvancia (cyN0), puede realizarse la BSGC después del tratamiento sistémico primario y evitar la linfadenectomía axilar cuando el GC sea negativo (evidencia 1−)*. No obstante, series recientes aportan resultados controvertidos al respecto por la alta tasa de falsos negativos secundarios a la terapia sistémica primaria.
*Ver niveles de evidencia en el texto completo del documento.
El sumario de evidencia de Uptodate(7) en base a los resultados de dos ensayos clínicos recientes (9,10) detalla, en mujeres candidatas a quimioterapia neoadyuvante, en que situaciones debe realizarse la BSGC:
- Si el examen clínico de la axila es negativo (cN0) se puede realizar la BSGC, o bien, antes, o bien, después de aplicar la quimioterapia neoadyuvante sistémica.
- El momento de realizarla estará determinado por las preferencias del tratamiento; y en ausencia de datos que sugieran una estrategia determinada, cualquiera de las dos opciones puede ser razonable.
- Si la BSGC es negativa (pN0), no es necesaria una nueva evaluación de la axila, independientemente de que la BSGC se realizara antes de la quimioterapia neoadyuvante, o tras completar el tratamiento.
- Si el resultado de la BSGC fuera positiva (pN+), el tratamiento se establecerá en función de los resultados:
- Con 3 o más ganglios afectados debe realizarse disección completa de la cadena ganglionar axilar.
- Con evidencia de dos o más ganglios afectados, se debe ofrecer radioterapia o linfadenectomía axilar. La decisión de hacer una u otra, debe ser individualizada en base a las preferencias de la paciente, las guías clínicas institucionales y las consideraciones de la situación clínica tras el tratamiento neoadyuvante.
- Las pacientes que se sometieron a BSGC antes del tratamiento neoadyuvante y se encontró que tenían ganglios patológicamente afectados (uno o más) no deben someterse a una repetición de la BSGC como parte del tratamiento quirúrgico definitivo (es decir, después del tratamiento neoadyuvante). Los datos sugieren que, en ese contexto, la tasa de detección del ganglio centinela es baja y se asocia con una alta tasa de falsos negativos.
- Si hay una afectación ganglionar de la axila (cN1) debe realizarse ecografía con punción con aguja fina de los ganglios afectados.
- Las pacientes en las que, tras el tratamiento neoadyuvante, haya desaparecido la afectación clínica ganglionar axilar, pueden realizarse una BSGC, que será preferible a realizar directamente una linfadenectomía axilar.
- Si la BSGC es negativa, se podría evitar la linfadenectomía axilar.
- Si tan solo se detecta un ganglio centinela afectado, los beneficios y riesgos de la linfadenectomía axilar deben ser discutidos y valorados con la paciente, dada la alta tasa de falsos negativos en la BSGC en estos pacientes. Si no se realiza linfadenectomía se aplicaría radioterapia.
- Si hay afectación patológica de uno o más de los ganglios centinelas, o si no se realiza la BSGC, debería proponerse realizar la linfadenectomía.
- Si hay una afectación múltiple detectada clínicamente al inicio (cN2 o cN3) debe realizarse una linfadenectomía tras el tratamiento neoadyuvante, independiente de cual sea la respuesta clínica al tratamiento.
- En las pacientes que tras el tratamiento neoadyuvante, continúen con afectación clínica axilar debe de proponerse la realización de una linfadenectomía axilar.
