Las guías de práctica clínica (GPC)(1-5) y el sumario de evidencia de Uptodate(6) consultados recomiendan de forma similar que la primera dosis de la profilaxis antibiótica intraparto para prevenir la transmisión vertical del estreptococo del grupo B (EGB) debería administrarse al menos 4 horas antes del parto (y continuar con una dosis menor cada 4 horas hasta el parto)*. Una duración más corta del periodo de tiempo transcurrido entre el momento en que se inicia la profilaxis antibiótica y el parto, aumenta el riesgo de infección neonatal (aunque los datos de colonización sugieren que una duración de ≥ 2 horas antes del parto puede conferir cierta protección).
En este sentido, en una de las GPC(2) se establece que para optimizar la eficacia de la profilaxis intraparto (en este caso se recomienda la bencilpenicilina), se debe dar la primera dosis de antibiótico al menos 2 horas antes del parto. Se añade que hay evidencia de que los niveles de bencilpenicilina en sangre de cordón exceden la concentración mínima inhibitoria para el EGB tan pronto como 1 hora después de la administración a la madre, pero no se sabe cómo se relaciona este hallazgo con el riesgo de colonización o de enfermedad neonatal por EGB.
Por su parte, en otra de las GPC(3) se comenta que en los casos en que se utliza profilaxis intraparto de menos de 4 horas y cuando el régimen antibiótico administrado no incluye penicilina, ampicilina o cefazolina, se consideraría que la profilaxis recibida ha sido inadecuada para los bebés (con las implicaciones que esto tiene para el manejo y seguimiento posterior del neonato), debido a la falta de datos sobre la eficacia de estas pautas y la escasez de datos con respecto a la farmacocinética.
En el sumario de evidencia de Uptodate(6) se menciona que la profilaxis antibiótica intraparto con penicilina, ampicilina, o cefazolina es más efectiva si se administra al menos cuatro horas antes del parto, indicando de forma adicional que, aunque los niveles de penicilina en suero fetal con estos agentes son altos dentro de los 30 minutos de una infusión intravenosa (IV) materna y que los recuentos de colonias de EGB vaginales en la madre comienzan a caer rápidamente después de comenzar con los antibióticos IV, el punto más bajo en el recuento de colonias de EGB en el líquido amniótico y en el fluido vaginal no se alcanza hasta aproximadamente tres horas después de la primera dosis de antibióticos. En consecuencia, dado que el momento del parto no se puede predecir, se sugiere iniciar la profilaxis en el momento del ingreso hospitalario por parto o rotura de membranas y continuarla cada cuatro horas hasta que nace el niño (son pocos los estudios que examinan la duración óptima de la profilaxis antibiótica intraparto, pero los casos de enfermedad neonatal de aparición temprana son raros si se dan las dosis adecuadas de penicilina o ampicilina, si han pasado 4 o más horas entre la primera dosis y el parto, y si no ocurre una infección materna como, por ejemplo, corioamnionitis o bacteriemia).
No se han localizado ensayos clínicos aleatorios en los que se compare la efectividad en cuanto a tasa de infección neonatal (precoz o tardía) de ambas estrategias (profilaxis ≥ 4 horas o profilaxis < 4 horas). Los datos en los que se apoyan los documentos consultados proceden básicamente de estudios observacionales de los que destacamos dos recientes estudios de cohortes retrospectivos que vuelven a mostrar cómo una duración de profilaxis intraparto menor de 4 horas se asocia a un mayor riesgo de infección neonatal:
En el estudio de cohortes de Turrentine et al(7), se analizaron los datos de 4.782 parejas madre-niño que recibieron profilaxis intraparto para EGB (≥ 37 semanas de gestación). En los bebés con diagnóstico de sepsis clínica se determinó la duración de la profilaxis intraparto materna recibida (< 4 horas o ≥ 4 horas de duración) y se obtuvo que una mayor cantidad de neonatos cuyas madres recibieron profilaxi < 4 horas fueron diagnosticados con sepsis clínica (13 de 1149, 1,1%, frente a 15 de 3633, 0,4%; p = 0,03). El análisis de regresión logística multivariante mostró que el tratamiento profiláctico de ≥ 4 horas redujo el riesgo de los bebés de ser diagnosticados con sepsis clínica en un 65% (riesgo relativo [RR] ajustado: 0,35; intervalo de confianza [IC]: 0,16 a 0,79; p = 0,01).
El estudio de cohortes realizado por Fairlie et al(8) se realizó con el objetivo de estimar la efectividad de la profilaxis intraparto en cuanto a la aparición de enfermedad precoz neonatal por EGB entre los partos a término y prematuros, partos con menos de 4 horas de antibióticos, y las partos que recibieron regímenes con clindamicina. Se valoraron los datos de 7.691 nacimientos y se observó que la efectividad de la profilaxis de 4 o más horas con penicilina o ampicilina fue alta entre los neonatos nacidos a término (91%; IC 95%:+ 63% a + 98%) y los pretérmino (86%; IC 95%:+ 38% y + 97%). La efectividad fue significativamente menor para la clindamicina (22%; IC 95%: -53% a + 60%). La efectividad de pautas de profilaxis con penicilina o ampicilina de 2- 4 horas antes del parto (47%; IC 95%: -16% a + 76%) y la efectividad de la profilaxis con penicilina o ampicilina de menos de 2 horas antes del parto (38%; IC 95%:I -17% a + 67%) fueron ambas más bajas que la efectividad de una duración de profilaxis de 4 o más horas.
*Pautas antibióticas recomendadas en las GPC y el sumario:
- Bencilpenicilina 3 g IV, tan pronto como sea posible después de la aparición del trabajo de parto, y 1,5 g cada 4 horas hasta el parto(2).
- Penicilina G IV, 5 millones de unidades inicialmente; a continuación, de 2,5 a 3,0 millones de unidades cada 4 horas hasta el parto(1,3-6).
- Otras opciones alternativas recomendadas serían la ampicilina (2 g IV como dosis inicial, luego 1 g IV cada cuatro horas hasta el parto) y la cefazolina, en mujeres con alergia a penicilina sin riesgo de anafilaxis (2 g dosis inicial y luego 1 g cada ocho horas hasta el parto).
