Sobre la duración del tratamiento farmacológico en la enfermedad de Alzheimer (EA), o sobre cuando suspender el tratamiento en la fase avanzada, no hemos encontrado que se hayan establecido normas fijas; y los sumarios y guías, tras destacar la importancia del tratamiento no farmacológico y de las expectativas limitadas de la medicación, establecen la duración y continuidad del tratamiento en la fase avanzada de la EA en función de la situación individual del paciente, del objetivo que se quiera conseguir y de la valoración de la familia y cuidadores.
Hemos revisado la guía incorporada al catálogo de Guíasalud(1) y los sumarios y guías de práctica clínica, con una fecha de actualización posterior a ésta, que incluyeran una recomendación o valoración sobre la suspensión o mantenimiento del tratamiento farmacológico.
De acuerdo con la guía de práctica clínica de demencia incluida en el catálogo de Guíasalud(1):
- Se recomienda el tratamiento con memantina en pacientes con EA de moderada a grave, para el manejo de los síntomas cognitivos y funcionales (recomendación tipo A)*.
- No se dispone de evidencia para recomendar el tratamiento con inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE) para mejorar la calidad de vida de los pacientes con EA (recomendación tipo B)*.
- Se recomienda seguir indicaciones de la ficha técnica del fármaco para evitar efectos adversos y contraindicaciones de los IACE y de memantina (recomendación basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo redactor)*.
- Se recomienda la adición de memantina en pacientes con EA de moderada a grave, tratados con donepezilo a dosis estables en terapia combinada (recomendación tipo B)*.
- Se recomienda evaluar individualmente la suspensión del tratamiento farmacológico específico (recomendación basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo redactor)*; ya que no disponemos de estudios que evalúen dicho ítem y en el único estudio en que se interrumpió el tratamiento con donepezilo(2) la cognición y función no regresaron al nivel conseguido antes de la interrupción.
- *Mirar clasificación de las recomendaciones en el texto completo de la guía.
El sumario de evidencia de BestPractice(3) señala sobre el tratamiento de la EA que:
- El tratamiento debe ser individualizado en base a los síntomas y a la situación social.
- La primera etapa tras el diagnóstico es proporcionar educación, apoyo y recursos al paciente y a su familia.
- Debe ser realizada una interconsulta con una organización comunitaria, como la Asociación de enfermos de Alzheimer.
- Los beneficios y riesgos del tratamiento farmacológico y no farmacológico, en los aspectos cognitivos y de comportamiento de la enfermedad, deben ser compartidos con el paciente y con su familia y que, de esta manera, pueda tomarse una decisión informada sobre el uso de estas intervenciones.
- Las etapas de tratamiento estarán determinadas por el conjunto de síntomas del paciente y por las necesidades y responsabilidades de los cuidadores.
- Las últimas etapas de la enfermedad incluyen cuidados paliativos, elecciones sobre el final del vida y establecer los objetivos de los cuidados con la familia.
- El tratamiento farmacológico no prolonga la vida ni modifica el curso natural de la enfermedad. En la fase de demencia severa el beneficio de los fármacos es modesto.
El sumario de Uptodate(4), sobre el tratamiento farmacológico de la fase avanzada de la EA, comenta que:
- Basados en los resultados de los estudios publicados es razonable realizar una prueba de tratamiento con IACE en pacientes con EA avanzada.
- Las decisiones del empleo de fármacos a largo plazo dependerán de la respuesta funcional del paciente al tratamiento y de los objetivos que se esperan de la terapia, que deben ser generados a través de la consulta con cuidadores y con la familia.
- En pacientes con una demencia severa los IACE podrían ser suspendidos durante un período de 2 a 4 semanas; pero debería reiniciarse el tratamiento con ellos si el paciente empeora sin la medicación.
El de Dynamed(5) establece similares conclusiones sobre el mantenimiento del tratamiento en fases avanzadas de la enfermedad, valorando posibles beneficios y riesgos de la medicación y comentando con los cuidadores y familiares las expectativas reales que pueden esperarse del tratatamiento farmacológico y los posibles efectos secundarios.
Un documento de consenso canadiense publicado en 2014(6), sobre la suspensión del tratamiento con IACE comenta que:
- La suspensión del tratamiento debe ser considerada estableciendo un balance del empeoramiento de la situación cognitiva y de comportamiento, con el de los posibles efectos secundarios y el coste de continuar la terapia.
- Sugiere que el tratamiento podría ser suspendido cuando alguna de las siguientes circunstancias se presentaran:
- El paciente, el cuidador o el familiar responsable, optaran por no continuar con la terapia tras hacer una valoración de los riesgos y beneficios de continuar o suspender el tratamiento.
- Haya una ausencia de adherencia al tratamiento (no cumplimiento de las pautas establecidas).
- La tasa de deterioro del estado cognitivo, funcional y/o de comportamiento del paciente sea mayor con el tratamiento que antes de instaurarlo.
- El paciente experimente efectos indeseables no tolerables y que sean probable, o definitivamente, achacables a la medicación.
- Las comorbilidades del paciente implicaran un incremento del riesgo o disminución de la utilidad de la medicación, que no compensara los posibles beneficios.
- La demencia avanzara a un estado donde no hubiera un beneficio claro para continuar el tratamiento. Podría suspenderse temporalmente el tratamiento y monitorizarse determinados signos/síntomas durante 1-3 meses. Si se observara un claro deterioro, en este tiempo, podría valorarse el reinicio del tratamiento.
