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Incluida en el banco de preguntas el 17/12/2015. Categorías: Cardiovascular, Cirugía . La información ofrecida puede no estar actualizada. Es posible que nuevos estudios o publicaciones modifiquen o maticen la respuesta dada.

Indicación de cirugía en pacientes asintomáticos con varices en miembros inferiores. La pregunta original del usuario era "Paciente varón de 50 años sin antecedentes personales de trascendencia, con insuficiencia venosa en miembro inferior derecho y cordones varicosos francos por insuficiencia de la safena externa, asintomático salvo discretos cambios tróficos (hiperpigmentación, piel fina,...)¿cuándo existe indicación de tratamiento quirúrgico?."

No hemos identificado ensayos clínicos que comparen tratamiento quirúrgico con tratamiento conservador  en pacientes diagnosticados de varices en miembros inferiores. Los estudios realizados comparan diferentes tratamientos intervencionistas y, en general, incluyen pacientes diagnosticados de  varices con síntomas  y con reflujo venoso demostrado(1).

De acuerdo con los sumarios de evidencia (2,3)y las guías de práctica clínica(4,5,6) consultadas, en este paciente habría que valorar, antes de decidir si procede realizar alguna técnica quirúrgica: si hay antecedentes de tromboflebitis, o de úlceras venosas, o de sangrado de las varices y realizar un estudio para confirmar la presencia de reflujo venoso. Los objetivos y el tipo de tratamiento dependerán de la presencia de síntomas, de la existencia de reflujo venoso, de las expectativas del paciente, del beneficio previsible del tratamiento y de las posibles contraindicaciones. En general, si el paciente está asintomático y no se confirmara la existencia de reflujo venoso, no estaría indicada la cirugía abierta.

La revisión sistemática de la Biblioteca Cochrane sobre el tratamiento quirúrgico de la insuficiencia venosa profunda, actualizada en su versión inglesa en 2014(1), no encontró ningún ensayo que comparase cirugía con el tratamiento conservador, en pacientes diagnosticados de insuficiencia venosa. Los ensayos de baja calidad metodológica y con muestra pequeña incluían, en general, pacientes con síntomas y reflujo venoso demostrado. La revisión concluyó que no había suficiente evidencia para mostrar los efectos de la cirugía en estos pacientes.

Los sumarios de evidencia(2,3) y las guías de práctica clínica(4,5,6) coinciden en la necesidad de individualizar la indicación quirúrgica, definiendo los objetivos de la terapia, valorando el tipo de cirugía, las expectativas del paciente y habiendo realizado previamente un estudio que confirme la presencia o no de reflujo venoso. La indicación variará en función de los síntomas, la extensión, de la presencia o riesgo de complicaciones (sangrado, trombosis venosa), expectativas del pacientes y de la posibilidad de ofrecer un beneficio a largo plazo con la cirugía. Si el paciente no tiene síntomas, ni reflujo  venoso, en general no indican la intervención quirúrgica.

La guía inglesa de NICE(4) ofrece unas recomendaciones muy precisas sobre cuando remitir al paciente y sobre los procedimientos de elección en caso de decidir cirugía.

  • La consulta  a un servicio de cirugía vascular, se indicará  si los pacientes tienen cualquiera de las siguientes situaciones: 
    • Venas varicosas sintomáticas, primarias o recurrentes.
    • Cambios en la piel de las extremidades inferiores, como pigmentación o eccema, originada por  insuficiencia venosa crónica.
    • Trombosis venosa superficial (caracterizado por la aparición de venas, duras, dolorosas) e insuficiencia venosa sospechada.
    • Úlceras venosas (que no han curado en 2 semanas) o antecedentes de úlceras venosas.
  • En el servicio de cirugía cardiovascular se realizará una ecografía "duplex" para confirmar el diagnóstico de las varices y la extensión del reflujo troncal y para planificar el tratamiento para las personas con sospecha de venas varicosas primarias o recurrentes.
  • Sobre el tratamiento intervencionista:
    • Para las personas con venas varicosas confirmadas y reflujo troncular se realizará oferta de ablación endotérmica.
    • Si la ablación endotérmica no es posible, ofrecer escleroterapia con espuma guiada por ultrasonidos.
    • Si la escleroterapia con espuma no es viable, ofrecer cirugía.
    • Si hay venas varicosas tributarias incompetentes, considerar el tratamiento de ambas al mismo tiempo.

El sumario de Uptodate(3) establece como contraindicaciones para la cirugía abierta de varices: el embarazo, la trombosis superficial venosa, la presencia de isquemia arterial periférica moderada o severa, problemas articulares que interfieran con la movilidad, el síndrome de Klippel-Trenaunay u otras anormalidades venosas congénitas y la afectación por enfermedades sistémicas que limiten la posible mejora de la calidad de vida tras la intervención quirúrgica.

En una revisión narrativa reciente(7) se señala que la cirugía en pacientes con varices en miembros inferiores estaría indicada cuando hay síntomas importantes, y en pacientes poco sintomáticos pero con varices muy evidentes, con riesgo de complicaciones y en varices recurrentes.

Referencias (7):

  1. Goel RR, Abidia A, Hardy SC. Surgery for deep venous incompetence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 2. Art. No.: CD001097. DOI: 10.1002/14651858.CD001097.pub3. [Texto Completo] [Consulta: 17/12/2015]
  2. Mills JL, Armstrong DG. Chronic venous insufficiency. Best Practice de BMJ. Última actualización: Nov 19, 2014.[Consultado el 16 de diciembre de 2012 en bestpractice.bmj.com].
  3. Alguire PC, Scovell S. Overview and management of lower extremity chronic venous disease. This topic last updated: Mar 19, 2015. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
  4. NICE.Varicose veins: diagnosis and management Clinical guideline. Published: 24 July 2013. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 17/12/2015]
  5. Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, Eklof BG, Gillespie DL, Gloviczki ML, Lohr JM, McLafferty RB, Meissner MH, Murad MH, Padberg FT, Pappas PJ, Passman MA, Raffetto JD, Vasquez MA, Wakefield TW, Society for Vascular Surgery, American Venous Forum. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg. 2011 May;53(5 Suppl):2S-48S [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 17/12/2015]
  6. Australian and New Zealand Clinical Practice Guideline for Prevention and Management of Venous Leg Ulcers. 2011 [Texto Completo] [Consulta: 17/12/2015]
  7. Navas Hergueta ML. Insuficiencia venosa crónica. AMF 2015;11(9):494-503

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 1 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 3 referencias
  6. Sumario de evidencia: 2 referencias
  7. Revisión narrativa: 1 referencia
  8. Información para pacientes: 0 referencia

Más Información

Preguntas relacionadas

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Indicación de cirugía en pacientes asintomáticos con varices en miembros inferiores. Murciasalud, 2015. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=20884&idsec=453

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

De ningún modo se pretende sustituir, avalar o tutelar la responsabilidad del médico. Esta deriva de sus propias decisiones y sólo por él debe ser asumida, no pudiendo ser compartida por quienes sólo le han informado. La Consejería de Salud y el Servicio Murciano de Salud, rechazan a priori toda responsabilidad respecto de cualquier daño o perjuicio que se pueda imputar a la utilización total o parcial de la información aportada y que fue solicitada previamente por el profesional médico o de enfermería.

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