De la consulta de recientes guías de práctica clínica(GPC)(1-3) y sumarios de evidencia(4,5), y de los resultados de una revisión sistemática (RS) de la Cochrane(6), extraemos que el tratamiento con antibióticos no tiene ningún papel en el manejo del parto prematuro en gestantes con membranas íntegras, en ausencia de una infección documentada (o signos clínicos compatibles) o el contexto de profilaxis de la enfermedad neonatal por estreptococo del grupo B (EGB).
La GPC de la Organización Mundial de la Salud (OMS)(1) sobre prevención y tratamiento de la infecciones maternas periparto se plantea dar respuesta a la cuestión de si, en mujeres embarazadas en trabajo de parto prematuro con membranas amnióticas intactas, la administración de rutina de profilaxis antibiótica, en comparación con ninguna profilaxis antibiótica de rutina, previene la morbilidad infecciosa y mejora los resultados. Como respuesta se establece que no se recomienda la administración sistemática de antibióticos en este grupo de mujeres (recomendación fuerte basada en evidencia de calidad moderada). Se añade que:
- El grupo editorial de la guía enfatiza en el potencial riesgo de daño para el bebé (parálisis cerebral) y da menos valor al beneficio mínimo para madres; en consecuencia, hace una recomendación en contra de la intervención.
- Es muy importante que las mujeres con cualquier diagnóstico o signos clínicos de infección sean tratadas de forma adecuada con antibióticos.
En otra GPC de la OMS(2) sobre recomendaciones para mejorar los resultados del nacimiento prematuro encontramos igualmente que no se recomienda la administración de antibióticos de rutina en mujeres en trabajo de parto prematuro con membranas amnióticas intactas y sin signos clínicos de infección (fuerte recomendación sobre la base de evidencia de moderada calidad). En esta guía se señala también la necesidad de instaurar tratamiento antibiótico apropiado ante el diagnóstico o la presencia de signos clínicos de infección y que queda fuera del ámbito de la recomendación la gestión de la colonización por el EGB.
En una GPC previa sobre el manejo del parto y el nacimiento prematuro(3) se indica que:
- Ante trabajo de parto prematuro o riesgo inminente de nacimiento prematuro (y sin evidencia de corioamnionitis), se administre profilaxis antibiótica intraparto para la prevención de la enfermedad neonatal precoz por EGB, con independencia de la condición de portadora de EGB o del estado de las membranas.
- Si no progresa el trabajo de parto prematuro:
- No se recomienda la administración sistemática de antibióticos profilácticos a mujeres con amenaza de parto prematuro con membranas intactas y sin evidencia de infección.
- En esta situación y en ausencia de otras indicaciones, a continuación: se detendrá la administración de antibióticos en caso de membranas intactas; en el supuesto de rotura prematura de membranas se administrará a la gestante eritromicina 250 mg por vía oral cada 6 horas durante 10 días.
El sumario de evidencia de Uptodate(4) sobre la inhibición del parto prematuro agudo sitúa el tratamiento con antibióticos entre los enfoques terapéuticos no efectivos para prevenir el nacimiento pretérmino. Precisa que no hay ningún papel basado en la evidencia para la terapia antibiótica en la prevención de la prematuridad en gestantes con trabajo de parto prematuro agudo.
Por su parte, el sumario de evidencia de Dynamed Plus(5) sobre el parto pretérmino se menciona que:
- Los antibióticos están indicados si se identifican infecciones específicas.
- Los antibióticos pueden prolongar el embarazo en mujeres con rotura prematura de membranas, pero no en las mujeres con trabajo de parto prematuro y membranas intactas (nivel de evidencia 2 [nivel medio])
- En mujeres en trabajo de parto prematuro con membranas intactas, los antibióticos profilácticos pueden reducir la infección materna, pero se asocian con una mayor mortalidad neonatal y parálisis cerebral (nivel de evidencia 2 [nivel medio]) y no reducen el riesgo de nacimiento prematuro (nivel evidencia 1 [probablemente fiable]).
Todos los documentos hacen referencia a una RS de la Cochrane actualizada en 2013(6) en la que se concluye que la administración de antibióticos profilácticos en las pacientes en trabajo de parto prematuro con membranas intactas, aunque puede reducir la infección materna, no demostró efectos beneficiosos sobre resultados neonatales importantes. Señala la revisión que es preocupante el hallazgo de efectos perjudiciales a corto y más largo plazo en los niños de madres expuestas a los antibióticos y que las pruebas no apoyan la administración habitual de antibióticos en las pacientes en trabajo de parto prematuro con membranas intactas sin signos evidentes de infección.
En la revisión se incluyeron 14 ensayos clínicos aleatorios que compararon la profilaxis con antibióticos con placebo o ningún tratamiento en 7.837 mujeres en trabajo de parto prematuro con membranas intactas.
El análisis de los resultados no encontró diferencias significativas en la mayoría de los resultados en los metanálisis globales:
- parto prematuro ([RR] riesgo relativo: 0,98; Intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,92 a 1,05);
- mortalidad perinatal (combinación de la mortalidad fetal y neonatal) (RR 1,22; IC del 95%: 0,88 a 1,69);
- muerte fetal (RR 0,73; IC del 95%: 0,43 a 1,26);
- mortalidad infantil (RR 1,06; IC del 95%: 0,68 a 1,67);
- peso al nacer (diferencia media de 58,38 g; IC 95% de -26,24 g a 143 g);
- ingreso en cuidados intensivos neonatales o cuidados especiales (RR 0,82; IC del 95%: 0,62 a 1,1).
Los antibióticos profilácticos se asociaron a un menor riesgo de infección materna en el análisis de 10 ensayos con 7.371 mujeres: RR 0,74 (IC del 95%: 0,63-0,86); número necesario para tratar (NNT): 25-65, con infección materna en el 11% de los controles
Se observó un aumento de la mortalidad neonatal asociada con:
- los antibióticos profilácticos (cualquier antibiótico profiláctico en comparación con placebo) en el análisis de 9 ensayos con 7.248 infantes: RR 1,57 (IC del 95% 1,3 a 2,4); número necesario para dañar (NND): 59-2.777, con mortalidad neonatal en el 1,2% de los controles;
- los antibióticos macrólidos en el análisis de 3 ensayos con 6.684 bebés (RR 1,52; IC del 95% 1,5 a 2,19);
- los antibióticos beta-lactámicos en el análisis de 7 ensayos con 7.053 bebés (RR 1,51; IC del 95% 1,6 a 2,15).
En un ensayo con 3.173 infantes que fueron seguidos hasta la edad de 7 años:
- los antibióticos macrólidos se asociaron con un mayor riesgo de deterioro funcional (RR 1,11; IC del 95% 1,1 a 1,2) y parálisis cerebral (RR 1,9; IC 95%: 1,2 a 3,1);
- los antibióticos betalactámicos se asociaron con un mayor riesgo de parálisis cerebral (RR 1,67; IC del 95%: 1,06 a 2,61).
