Basados, fundamentalmente, en estudios retrospectivos de series de casos, los sumarios(1,2) y el documento de la guía de práctica clínica(3) revisados, recomiendan cuando se produce un embarazo en una mujer portadora de un dispositivo intrauterino(DIU), tanto para disminuir riesgos como para incrementar las posibilidades de que la gestación sea viable, retirarlo siempre que ello sea posible.
Los sumarios de evidencia(1,2) recomiendan, siempre que sea posible e independiente del deseo o no de la mujer de continuar con el embarazo, extraer el DIU.
El sumario de evidencia de Uptodate(1), establece las siguientes pautas, en el caso de producirse un embarazo en mujeres portadoras de un dispositivo intrauterino (DIU):
- En primer lugar determinar si el embarazo es intrauterino o extrauterino (ectópico).
- En segundo lugar comprobar la localización del DIU. Las mujeres que presentan un embarazo con un DIU en la cavidad uterina, comparado con la población general obstétrica, presentan un riesgo mayor de aborto espontáneo, de aborto séptico, de corioamnionitis y de parto prematuro.
- Si el embarazo corresponde al primer trimestre:
- Si los hilos del DIU son visibles en la exploración vaginal con un espéculo, retirar el DIU tirando de los hilos.
- Si los hilos del DIU no fueran visibles y la mujer desea continuar con el embarazo sugiere retirar el DIU, bajo control ecográfico y con el instrumental adecuado, o bien mediante histeroscopia. No hay datos suficientes para saber si la tasa de continuidad del embarazo es más alta cuando se extrae el DIU mediante histeroscopia o mediante instrumentación con apoyo ecográfico. En estos casos de extracción instrumental recomiendan profilaxis antibiótica.
- Si el DIU no es posible retirarlo mediante instrumentación, ni histeroscopia, se recomienda dejarlo en la cavidad uterina. El riesgo de pérdida del embarazo con medios más agresivos debe ser sopesado con los riesgos existentes de mantener el DIU; incluidos los de infección y de parto prematuro.
- Si la mujer desea finalizar el embarazo, el DIU puede ser retirado en el momento de abordar la realización del aborto.
- Si el embarazo está ya en el segundo trimestre, y se decide mantener el DIU, hay igualmente un incremento del riesgo de parto prematuro, muerte fetal intraútero e infección; pero no está probado un aumento de riesgos de defectos congénitos (malformaciones), o de defectos en el nacimiento. Tan solo si el DIU contiene levonorgestrel(LNG) hay un riesgo teórico de malformaciones asociados a la exposición hormonal.
- En este caso, de embarazo en el segundo trimestre, retirar el DIU puede ocasionar rotura de membranas, sangrado, pérdida del embarazo, o un trauma fetal ; sin embargo si el DIU es retirado sin complicaciones, no se incrementa el riesgo de pérdida fetal.
- Con esta información, en embarazos de más de 12 semanas, se sugiere que:
- Si los hilos son visibles retirarlo tirando de los hilos, ya que es poco probable que eso provoque rotura de membranas o de placenta; aunque será necesario comprobar, con ecografía, la posición del DIU y de la placenta.
- Si los hilos no fueran visibles, el DIU debe ser retirado bajo supervisión ecográfica, siempre que sea posible su extracción; lo que implica que el DIU no esté situado por detrás de la placenta y que no forme parte del saco embrionario. Se recomienda extracción supervisada con ecografía siempre que el DIU esté situado en el segmento uterino bajo. Si el DIU está incluido en la placenta, o está situado por detrás de la placenta o se incluye en el saco gestacional, sugieren dejar el DIU en su sitio.
- En las últimas semanas del segundo trimestre de gestación si los hilos no son visibles, el DIU debe dejarse en su sitio y no debe retirarse; informando a la mujer de que los riesgos de parto prematuro y de pérdida fetal serán mayores que si hubiera podido retirarse el DIU con facilidad.
Una guía de práctica clínica de la OMS(3) establece recomendaciones similares a las de Uptodate(1) y señala que si el DIU no se retira, hay que advertir a la mujer que consulte de manera urgente si notara sangrado vaginal, escalofríos, flujo vaginal anormal o presencia de fiebre.
Tanto los sumarios, como la guía de práctica clínica, mencionada hacen referencia a una revisión sistemática publicada en 2012(4), realizada con el objetivo de evaluar los riesgos y efectos adversos que implica para las mujeres quedarse embarazadas siendo portadoras de DIU. La revisión incluyó 9 estudios, 8 de ellos series retrospectivas y de los cuales tan solo en un estudio el DIU estaba recubierto con levonorgestrel. Entre los resultados destacamos que:
- Las mujeres en las que el DIU permaneció en la cavidad uterina durante el embarazo, comparado con las que se les retiró el DIU, la tasa de efectos adversos fue mayor en abortos espontáneos, partos prematuros, abortos sépticos y corioamnionitis.
- La extracción del DIU de cobre reduce el riesgo de complicaciones, pero aún así continúa siendo superior al de un embarazo sin DIU.
- En una serie con DIU de LNG, cuando se dejó en la cavidad uterina, en 8 de un total de 10 casos, se produjo un aborto espontáneo Se consideró que los datos eran insuficientes para establecer conclusiones definitivas de los riesgos que el DIU recubierto de LNG presenta para el feto y para complicaciones durante el embarazo.
- Concluye que son necesarias más investigaciones para determinar con precisión como afecta al resultado del embarazo el momento y el método utilizado para retirar el DIU cuando se produce una gestación.
Posterior a esta revisión sistemática, hemos identificado una serie de casos retrospectiva(5) en la que se revisaron los registros clínicos de 25.578 mujeres portadoras de un DIU de cobre. Se presentaron un total de 144 embarazos mientras eran portadoras del DIU. El DIU fue retirado en 114 mujeres y mantenido en 30. El riesgo combinado de efectos adversos (aborto espontáneo, muerte fetal intrauterina, retraso en el crecimiento intrauterino, parto prematuro y rotura prematura de membranas) fue del 36,8% en el grupo que se retiró el DIU y del 63,3% en el que el DIU continuó en la cavidad uterina [p<0,01; Riesgo relativo de (RR)=2,0; IC al 95% de 1,3 a 3,3] . Los recién nacidos del grupo con DIU retenido presentaron un Apgar al nacer más bajo y presentaron tasas más altas de ingreso en unidades de neonatología al nacer (p=0,01; RR=10,8; IC al 95% 1,04 a 111,6; y p<0,01; RR=4,5; IC al 95% de 1,5 a 12,9, respectivamente). El estudio destaca la necesidad de contar en un futuro para poder clarificar esta cuestión, con ensayos clínicos randomizados multicéntricos.
