Para dar respuesta a la pregunta nos centramos en evaluar el papel de la suplementación con vitaminas y oligoelementos en el paciente adulto con patología crítica.
Tras la revisión de la documentación seleccionada, se considera indicada la suplementación de vitaminas antioxidantes y oligoelementos en pacientes adultos en estado crítico, en base fundamentalmente a la mejora observada con los suplementos en la mortalidad global. En cuanto a la duración de la estancia hospitalaria, los documentos coinciden en señalar la ausencia de un efecto beneficioso con la suplementación. La búsqueda en las bases de datos de estudios no identifica ensayos clínicos recientes que evalúen el efecto de los suplementos de vitaminas antioxidantes y oligoelementos en la variable estancia hospitalaria y modifiquen esta conclusión.
La guía de práctica clínica (GPC) sobre el soporte nutricional en el paciente adulto en estado crítico, publicada en 2016 por la “Society of Critical Care Medicine” y la “American Society for Parenteral and Enteral Nutrition”(1), se plantea la cuestión de si la administración de antioxidantes y oligoelementos afecta a los resultados clínicos en pacientes adultos críticamente enfermos. Como respuesta se sugiere que una combinación de vitaminas antioxidantes y oligoelementos, en dosis que han mostrado ser seguras en pacientes críticamente enfermos, sea proporcionada a aquellos pacientes que requieren tratamiento nutricional especializado. (Calidad de la evidencia: Baja)
La guía aporta como información que las vitaminas antioxidantes (incluyendo las vitaminas E y C [Ácido ascórbico]) y los oligoelementos (como el selenio, el zinc, y el cobre) pueden mejorar el resultado del paciente, sobre todo en quemaduras, traumatismos y enfermedad grave que requiere ventilación mecánica:
Los resultados agregados de 15 ensayos clínicos que cumplieron los criterios de inclusión mostraron que los suplementos de antioxidantes y oligoelementos se asociaron con una significativa reducción de la mortalidad general (riesgo relativo [RR]= 0,8; IC del 95%: 0,7- 0,92; P = 0,001). Sin embargo, las complicaciones infecciosas, la duración de la estancia en UCI (Unidad de Cuidados Intensivos) o en el hospital, y la duración de la ventilación mecánica no fueron significativamente diferentes entre los pacientes que recibieron tales suplementos multi-vitamínicos/oligoelementos y los controles que recibieron placebo. Añade que la mayoría de los aspectos sobre la administración (tales como la dosis, la frecuencia, la duración y la ruta de la terapia) no han sido bien estandarizados, y que la función renal debe ser considerada cuando se realiza suplementación con vitaminas y oligoelementos.
En una GPC previa, de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias y la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral(2), se planteaba de forma similar que “Una combinación de vitaminas antioxidantes y oligoelementos, incluyendo selenio, cinc y cobre, puede mejorar los resultados en pacientes críticos”. Hace referencia la guía a un meta-análisis de 15 ensayos clínicos aleatorios de 2009(3) (1647 pacientes) que pone de manifiesto que una combinación de vitaminas antioxidantes y oligoelementos reduce la mortalidad y la duración de la ventilación mecánica, aunque no mejora las complicaciones infecciosas ni la estancia hospitalaria (nivel de evidencia Ia)*. Como recomendación indica que “Se establece la necesidad de aportar micronutrientes (vitaminas y oligoelementos) (Grado de recomendación A)*, sin que se pueda determinar su cuantía” ( las necesidades de vitaminas no están establecidas en nutrición artificial para el paciente crítico).
Los sumarios de evidencia de Uptodate sobre el soporte nutricional en pacientes críticos(4,5), vía enteral o parenteral, señalan en cuanto a las vitaminas y oligoelementos que:
- Son numerosos los ensayos clínicos que han examinado el efecto de los antioxidantes administrados como nutrientes individuales (por ejemplo, selenio) o como una combinación de nutrientes (selenio, cobre, zinc, vitamina A, vitamina C, vitamina E, y N -acetilcisteína) en pacientes críticamente enfermos. Los ensayos utilizaron una variedad de métodos para administrar los nutrientes, incluyendo la administración de suplementos incluida en la nutrición parenteral, como una infusión intravenosa por separado, la administración de suplementos a través nutrición enteral, y la ingesta oral.
- También hace referencia al meta-análisis de 15 ensayos clínicos comentado arriba(3) señalando que encontró que los pacientes críticamente enfermos que recibieron vitaminas u oligoelementos, ya sea solos o en combinación, tuvieron una tasa de mortalidad menor que los pacientes que no recibieron vitaminas u oligoelementos (20% frente al 27%; riesgo relativo [RR] 0,76; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,65 a 0,88).
- Indica además que meta-análisis similares no mostraron diferencias en las complicaciones infecciosas, la duración de la estancia hospitalaria o de estancia en la UCI, pero si una mejora en la duración de la ventilación mecánica.
- La mayoría de los pacientes evaluados constituye una muestra heterogénea de pacientes que reciben nutrición enteral o parenteral, y en los estudios no se discriminan las diferencias en los efectos de las vitaminas y oligoelementos en estos subgrupos.
En base a estos resultados, en el sumario se considera que parece razonable proporcionar vitaminas y oligoelementos a los pacientes críticamente enfermos, independientemente del tipo de soporte nutricional que están recibiendo. La mezcla óptima de vitaminas y oligoelementos aún no se ha determinado, de tal manera que cantidades diarias recomendadas no deben excederse de forma rutinaria.
La actualización de 2013(6) del meta-análisis mencionado(3), a la pregunta de si la adición de suplementos de vitaminas combinadas y oligoelementos resulta en mejores resultados en el paciente crítico, resume que con la incorporación de 8 nuevos ensayos, hubo un efecto moderado del tratamiento (pero con intervalos de confianza estrechos) con respecto a una reducción de la mortalidad y de las infecciones, y una tendencia hacia una reducción de la ventilación mecánica similar a los observados en una revisión sistemática previa(7). Se precisa que los resultados de un gran ensayo clínico (REDOXS)(8) fueron negativos, pero que la evidencia de beneficio persiste a pesar de su inclusión en el meta-análisis. Se considera que la dosis de antioxidantes en el ensayo REDOXS puede haber sido insuficiente y que todavía hay incertidumbre sobre la composición y la dosis óptima de suplementos de vitaminas y oligoelementos.
En base a los resultados obtenidos, el comité elaborador de la guía acordó continuar con la recomendación de 2009 de que la suplementación con multivitaminas y oligoelementos debería ser considerada en pacientes en estado crítico.
Respecto a los efectos concretos de la suplementación en pacientes críticamente enfermos, el documento concluye que:
- Los nutrientes antioxidantes se asocian a una reducción significativa de la mortalidad global.
- Los nutrientes antioxidantes se asocian a una reducción significativa de las complicaciones infecciosas en general.
- Los nutrientes antioxidantes no tienen efecto sobre la duración de la estancia en la UCI.
- Los nutrientes antioxidantes no tienen efecto sobre la duración de la estancia hospitalaria.
- Los nutrientes antioxidantes se asocian con una tendencia hacia una reducción de la duración de la ventilación.
En relación a la duración de la estancia en UCI se especifica que:
- Cuando se agregaron los 10 estudios que informaron de la estancia en la UCI (media ± desviación estándar), la suplementación con antioxidante no tuvo efecto sobre duración de dicha estancia (diferencia de medias [DM] 0,53; IC del 95%: -0,55, 1,61; p = 0,33). El resultado fue igual para cada uno de los 3 subgrupos: antioxidantes a través de nutrición parenteral (DM 0,08; IC del 95%: -2,47, 2,62; p = 0,95); antioxidantes a través de nutrición enteral (DM 3,30; IC del 95% -8,55, 15,15; p = 0,59); y antioxidantes a través de nutrición enteral y parenteral (DM 0,35; IC del 95% -0,97, 1,67; p = 0,60). La diferencia entre los subgrupos no fue significativa (p = 0,87).
Y en relación a la duración de la estancia en el hospital se establece que:
- Cuando se agregaron los 6 estudios que informaron sobre la estancia hospitalaria (media ± desviación estándar), la suplementación con antioxidantes no tuvo efecto sobre la duración de la estancia hospitalaria (DM -1,19; IC del 95%: -4,87, 2,49; p = 0,53). El resultado fue similar para 2 de los subgrupos establecidos: antioxidantes a través de la nutrición parenteral (DMP -6,03; IC del 95%: -25,61, 13,55; p = 0,55); antioxidantes a través de la nutrición enteral (DM -2,80; IC del 95%: -24,80, 19,20; p = 0,80). Sin embargo, en el subgrupo de 3 estudios en los que los antioxidantes se administraron a través tanto de nutrición enteral y como de nutrición parenteral, la suplementación con antioxidantes ese asoció con una tendencia hacia una reducción de la estancia hospitalaria (DM -1,408; IC del 95%: -6,89, 4,09; p = 0,62). La diferencia entre los subgrupos no fue significativa (p = 0,90).
