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Consejería de Salud
Servicio Murciano de Salud
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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Anestesia, Salud Infantil, Urgencias/Emergencias .
La información ofrecida puede no estar actualizada (es posible que nuevos estudios o publicaciones modifiquen o maticen la respuesta dada).

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

Sedación pediátrica con óxido nitroso versus la combinación ketamina/midazolam. La pregunta original del usuario era "En un niño que acude a urgencias y precisa sedación, ¿la sedación con óxido nitroso es igual de efectiva que la combinación ketamina/midazolam?"

Para dar respuesta a la pregunta nos centramos en la atención al niño en el departamento de urgencias que se somete a un procedimiento doloroso con fines terapéuticos o diagnósticos.

En base a la información que aportan una guía de práctica clínica (GPC)(1) y un sumario de evidencia de Uptodate(2) la elección de una u otra opción (óxido nitroso o midazolan/ketamina) dependerá del tipo de procedimiento doloroso al que se someta el niño, estando indicado de forma preferible el óxido nitroso en casos en que la intensidad previsible del dolor es baja y la combinación midazolan/ketamina para procesos más dolorosos.

No obstante en un pequeño ensayo clínico(3) la efectividad de ambas estrategias para aliviar el "distres" de los niños ante un proceso de reducción de fractura de hueso largo fue similar, pero el óxido nitroso mostró un tiempo de recuperación menor y una frecuencia de efectos adversos más baja.

La GPC de NICE de sedación en pacientes menores de 19 años(1) plantea que:

  • En niños y adolescentes sometidos a un procedimiento doloroso (por ejemplo, laceración de sutura o una manipulación ortopédica), cuando el objetivo es una sedación mínima o moderada, considerar: óxido nitroso (en oxígeno) y/o midazolam (oral o intranasal).
  • Para todos los niños y jóvenes sometidos a un procedimiento doloroso, considerar el uso de un anestésico local, así como de un sedante.
  • Para los niños y jóvenes sometidos a un procedimiento doloroso (por ejemplo, laceración de sutura o manipulación ortopédica) en los que el óxido nitroso (en oxígeno) y/o midazolam (oral o intranasal) se consideran inadecuados utilizar: ketamina (intravenosa o intramuscular), o midazolam por vía intravenosa con o sin fentanilo (para lograr una sedación moderada).
  • En los niños y adolescentes sometidos a un procedimiento doloroso (por ejemplo, laceración de sutura o manipulación ortopédica) en los que no se puede administrar ketamina (intravenosa o intramuscular) o midazolam intravenoso con o sin fentanilo, considerar una técnica especializada de sedación como el uso de propofol con o sin fentanilo.

En sumario de evidencia de Uptodate(2) sobre la selección de medicaciones para la sedación pediátrica señala, en cuanto a la sedación en el contexto de la realización de un procedimiento doloroso que:

  • Cuando las intervenciones no farmacológicas y los anestésicos tópicos no son suficientes y es necesaria una sedación leve para procedimientos mínimamente dolorosos (por ejemplo, colocación de la cánula intravenosa), se sugiere que los niños sanos (clase I o II en la clasificación de la “American Society of Anesthesiologists”) reciban sedación con óxido nitroso inhalado  o midazolam (oral, sublingual, o intranasal) en vez de barbitúricos de acción corta (Grado de recomendación 2C: recomendación muy débil; otras alternativas pueden ser igualmente razonables). La sedación intravenosa estaría indicada para pacientes que consiguen correcta sedación con el óxido nitroso o midazolam.
  • Para los bebés y niños sanos (clase I o II en la clasificación de la “American Society of Anesthesiologists”) que se someten a procedimientos moderada o gravemente dolorosos de corta duración (por ejemplo, reducción de una fractura o aspiración de médula ósea), se sugieren procedimientos de sedación con ketamina intravenosa o ketamina en combinación con midazolam o propofol en lugar de óxido nitroso solo, opioides en combinación con benzodiazepinas (por ejemplo, midazolam), etomidato, o propofol (Grado de recomendación 2C).

En este sumario y en otro sumario de evidencia(4) que revisa la opciones farmacológicas para la sedación pediátrica se señala respecto al óxido nitroso que tiene limitadas propiedades analgésicas y precisa de medicamentos analgésicos adicionales para procedimientos moderada o severamente dolorosos.

La búsqueda en las bases de datos de estudios tan sólo ha identificado un ensayo clínico aleatorio(3) en el que se comparan las estrategias de sedación ketamina/midazolam y óxido nitroso (asociado a “bloqueo hematoma” [técnica de anestesia en la cual se inyecta un anestésico local en el sitio de la fractura]) para la reducción de fracturas del antebrazo:

En el ensayo 102 niños de 5 a 17 años de edad (edad media: 9,0 +/- 3,0 años) con fractura de antebrazo distal o medial, fueron asignados al azar a recibir la ketamina (1 mg/kg)/midazolam (0,1 mg/kg; máximo: 2,5 mg) vía intravenosa (n = 55) o 50% de óxido nitroso/50% de oxígeno y “bloqueo hematoma” (2,5 mg/kg de lidocaína tamponada al 1%) (n = 47), antes de la reducción de la fractura. A los niños además se les administraba oxicodona vía oral 0,2 mg / kg (máximo: 15 mg) aproximadamente 45 minutos antes de la reducción. Se grabó en video la situación de los niños antes (línea de base), durante (procedimiento), y después de la reducción (recuperación) y se valoró como medida de resultado primaria el cambio medio en la puntuación del “Procedure Behavioral Checklist”  desde el inicio hasta el procedimiento, considerando que un mayor cambio indicaba una mayor angustia o "distrés" con dicho procedimiento.

Al analizar los resultados se observó que ambas estrategias de sedación conseguían cambios medios muy pequeños en las puntuaciones del “Procedure Behavioral Checklist “ pero el cambio medio en la puntuación fue menor para el óxido nitroso/bloqueo hematoma, y ​​los pacientes y los padres reportaron menos dolor durante la reducción de la fractura con esta medida. Los tiempos de recuperación fueron notablemente más cortos para el óxido nitroso/bloqueo hematoma en comparación con ketamina/midazolam. Los cirujanos ortopédicos se mostraron satisfechos de manera similar con los 2 regímenes sedativos. Aunque se produjeron efectos adversos en ambos grupos, fueron menos frecuentes en los niños que recibieron óxido nitroso/bloqueo hematoma. De los niños a los que se administró ketamina/midazolam, el 11% presentó hipoxemia transitoria (saturaciones de O2 < 94%). Se concluía que en los niños que habían recibido oxicodona oral, tanto el óxido nitroso/bloqueo hematoma como ketamina/midazolam resultaron en un aumento mínimo de "distrés" durante la reducción de fracturas del antebrazo a las dosis estudiadas. El régimen de óxido nitroso/bloqueo hematoma presentó menos efectos adversos y un tiempo de recuperación significativamente menor.

Referencias (4):

  1. Sedation in under 19s: using sedation for diagnostic and therapeutic procedures. Clinical guideline: National Institute for Health and Care Excellence. Published: 15 December 2010. [http://www.nice.org.uk/guidance/cg118] [Consulta: 22/05/2016]
  2. Hsu DC, Cravero JP. Selection of medications for pediatric procedural sedation outside of the operating room. This topic last updated: Oct 06, 2014. In: Uptodate, Charles J Lockwood (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2016.
  3. Luhmann JD, Schootman M, Luhmann SJ, Kennedy RM. A randomized comparison of nitrous oxide plus hematoma block versus ketamine plus midazolam for emergency department forearm fracture reduction in children. Pediatrics. 2006 Oct;118(4):e1078-86. Epub 2006 Sep 11. [DOI 10.1542/peds.2005-1694] [Consulta: 22/05/2016]
  4. Hsu DC, Cravero JP. Pharmacologic agents for pediatric procedural sedation outside of the operating room. This topic last updated: Nov 03, 2014. In: Uptodate, Charles J Lockwood (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2016.

Estas referencias son del tipo:

  1. Sumario de evidencia: 2 referencias
  2. Guías de práctica clínica: 1 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  5. Capítulo de libro: 0 referencia
  6. Ensayos clínicos: 1 referencia
  7. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  8. Consenso de profesionales: 0 referencia

Preguntas relacionadas

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Sedación pediátrica con óxido nitroso versus la combinación ketamina/midazolam. Murciasalud, 2016. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/21171

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

De ningún modo se pretende sustituir, avalar o tutelar la responsabilidad del médico. Esta deriva de sus propias decisiones y sólo por él debe ser asumida, no pudiendo ser compartida por quienes sólo le han informado. La Consejería de Salud y el Servicio Murciano de Salud, rechazan a priori toda responsabilidad respecto de cualquier daño o perjuicio que se pueda imputar a la utilización total o parcial de la información aportada y que fue solicitada previamente por el profesional médico o de enfermería.

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