En relación a la posibilidad de interacción entre el zumo de pomelo (ZP) y ciertos fármacos destacamos que(1):
- El ZP inhibe el CYP3A4, la isoenzima del citocromo P450 que más a menudo se ve implicada en el metabolismo de muchos medicamentos. Esto hace que aumenten las concentraciones plasmáticas de los medicamentos en cuestión, creando un riesgo de sobredosis y de efectos adversos dependientes de la dosis.
- El ZP inhibe también varias otras isoenzimas del citocromo P450 que están implicadas con menor frecuencia en interacciones con consecuencias clínicas.
- Entre los fármacos que interactúan con el pomelo y pueden inducir consecuencias clínicas graves (confirmadas o muy probables) se incluyen: los inmunosupresores, algunas estatinas, las benzodiacepinas, la mayoría de los antagonistas del calcio, el indinavir y la carbamazepina.
- Hay grandes diferencias interindividuales en la eficiencia de la enzima. Junto con la composición variable del ZP, esto hace que sea difícil predecir la magnitud y consecuencias clínicas de las interacciones entre los medicamentos y el ZP en un paciente determinado.
- Otro mecanismo farmacocinético implicado en las interacciones entre fármacos y ZP es el hecho de que el ZP bloquea la acción de un grupo específico de proteínas transportadoras (tales como transportadores de aniones orgánicos y P-glicoproteína). Como resultado, se absorbe menos cantidad del fármaco involucrado y disminuye su eficacia.
- En la práctica, numerosos medicamentos interactúan con el ZP. Aunque sólo han sido publicados unos pocos informes que hacen referencia a consecuencias clínicas graves, la evidencia disponible sugiere que el ZP debe evitarse durante la terapia con medicamentos, sobre todo cuando el fármaco tiene un margen terapéutico estrecho o conlleva un riesgo de efectos adversos graves dependientes de la dosis; y fundamentalmente en aquellos pacientes que por su condición clínica, son especialmente susceptibles al aumento del efecto terapéutico o a la aparición de los efectos adversos propios del medicamento.
- Además del pomelo (en cualquiera de sus formas), podrían estar implicados otros cítricos como la naranja amarga y la lima.
El Boletín Terapéutico Andaluz publicó en el 2000(2) una revisión sobre las interacciones farmacológicas asociadas al consumo de ZP y señalaba entre los fármacos con interacción que puede tener importancia clínica a:
- Terfenadina(*): Evitar, por la posible cardiotoxicidad (prolongación intervalo QT, “torsade de pointes”).
- Vasodilatadores Bloqueantes del calcio (amlodipino, diltiazem, felodipino, nicardipino, nifedipino, nisoldipino, nitrendipino, verapamilo): Vigilar la posible disminución de la presión sanguínea y aumento de pulso cardíaco. La interacción parece más intensa con felodipino, nisoldipino y nitrendipino, menos pronunciada con nifedipino, nimodipino y verapamilo, y escasamente relevante con amlodipino y diltiazem.
- Benzodiazepinas (administración oral: alprazolam, midazolam, triazolam): Vigilar el posible aumento de la intensidad y duración de la sedación.
- Inmunosupresores (ciclosporina, tacrolimus): Posible necesidad de reducir la dosis. Interacción insuficientemente estudiada; consecuencias desconocidas. Algunos autores proponen la administración conjunta con zumo de pomelo para conseguir igual efecto terapéutico con menor dosis del medicamento. Parece razonable administrarlo siempre con, o siempre sin zumo de pomelo, para evitar las fluctuaciones de los niveles plasmáticos.
- Saquinavir: Interacción insuficientemente estudiada; consecuencias desconocidas. Algunos autores proponen la administración conjunta con zumo de pomelo para aumentar la baja biodisponibilidad del medicamento, y con ello, aumentar el efecto terapéutico
- Hormonas sexuales (17 beta estradiol, etinilestradiol, prednisona): Interacción insuficientemente estudiada, consecuencias desconocidas.
- Estatinas (lovastatina, simvastatina, pravastatina): Posibilidad (teórica) de aparición de rabdomiolisis.
- Cisaprida(*): Posibilidad (teórica) de agravar la prolongación del intervalo QT que produce el medicamento.
Posteriormente, en octubre de 2015 el Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos (CADIME)(3) actualizó el listado de interacciones del ZP y publicó un informe donde se enumeran alfabéticamente los medicamentos que pueden interaccionar con el ZP de manera significativa y en el que se recomienda, según el fármaco: monitorizar tratamiento, considerar modificación del tratamiento o evitar la combinación. Entre los fármacos en los que se debería considerar evitar la combinación se incluyen: amiodarona, axitinib, budesonida, crizotinib, domperidona, dronedarona, everolimus, irinotecan,ivabradina, ivacaftor, lacidipino, lapatinib, lercanidipino, nifedipino, nimodipino, nisoldipino, pazopanib, pimozida, regorafenib, silodosina, simeprevir, simvastatina, tacrolimus, tolvaptan, topotecan, trabectedina, ulipristal y vincristina.
Similar información encontramos en tres revisiones narrativas(1,4,5) que abordan el tema.
En una de ellas(5), como recomendaciones para la práctica se sugiere que:
- Los pacientes deben interrumpir el consumo de pomelo durante 72 horas antes del uso de un fármaco que puede interactuar con él (grado de evidencia C [basada en el consenso, la práctica habitual, la opinión de expertos, o series de casos]): de acuerdo a un estudio, el potencial de interacción del pomelo con los fármacos persiste durante 72 horas
- Las potenciales interacciones del pomelo con los fármacos no se pueden evitar por separando la administración del medicamento y el consumo del pomelo (grado de evidencia C): los estudios han demostrado que el consumo de 8 onzas (240 mililitros) de ZP puede disminuir la concentración de CYP3A4 del citocromo P450 intestinal en un 47% durante 24 a 72 horas.
En la más reciente de las revisiones narrativas(4) también se indica que para evitar una interacción, no deberían ser consumidas las frutas implicadas (el pomelo, la naranja amarga y la lima) junto con los fármacos susceptibles durante el período de tratamiento o valorar prescribir medicamentos alternativos que no interactúan. Señala además que los pacientes mayores son los que tienen mayor posibilidad de interacción farmacológica al ingerir pomelo y que además son los más vulnerables a los efectos adversos con consecuencias clínicas. De esta revisión destacamos además la descripción que se realiza de los casos clínicos que reportan efectos adversos graves debidos a la interacción ZP-fármaco: “Torsade de pointes” con amiodarona y quinina; bloqueo cardíaco completo con verapamilo; rabdomiolisis con atorvastatina y simvastatina; nefrotoxicidad con tacrolimus; mielotoxicidad con colchicina; o trombosis venosa con etinilestradiol.
Por último comentar, por estar en español, que una revisión narrativa de MedlinePlus sobre el pomelo(6) enumera las posibles interacciones farmacológicas asociadas a su utilización, clasificando dichas interacciones en serias, moderadas o menores.
Entre las interacciones serias (no se debería tomar esta combinación) se incluirían las ocurridas con ingesta concomitante de ZP y (**):
- Amidodarona
- Atorvastatina, lovastatina y simvastatina (pero menciona que el ZP no interacciona con otras estatinas como pravastatina, fluvastatina y rosuvastatina)
- Carbamazepina
- Carvedilol
- Ciclosporina
- Clomipramina
- Dextrometorfano
- Escopolamina
- Estrógenos
- Antihipertensivos: bloqueantes de los canales del calcio ( nifedipino, verapamilo o, diltiazem, felodipino, amlodipino)
- Benzodiacepinas (diazepam, midazolam, quazepam y triazolam)
- Metilprednisolona
- Quinidina
- Sildenafil
En todos estos casos el beber ZP mientras se está tomando el fármaco podría aumentar sus efectos y efectos secundarios.
Además se incluyen entre las interacciones serias las que ocurren debido al bloqueo que ejerce el ZP en el transporte proteínico de algunos medicamentos (lo cual disminuye la cantidad absorbida por el organismo): bosentan, celiprolol, etopósido, fexofenadina, fluoroquinolonas, Glibenclamida, irinotecan, metotrexato, paclitaxel, saquinavir, rifampicina y valsartan. Para evitar esta interacción el documento aconseja separar, por lo menos por 4 horas, la ingesta de estos medicamentos del consumo de pomelo.
En el caso de que el paciente a valorar esté en tratamiento con algún fármaco no mencionado en esta respuesta, se recomienda consultar los textos completos de los documentos referenciados para comprobar si ese fármaco concreto tiene algún grado de interacción, catalogado como no grave, con el ZP, o utilizar un programa de interacciones medicamentosas (como Lexicomp que incorpora Uptodate o el que ofrece Stockley).
(*) Actualmente retirados.
(**) Se hace referencia sólo a los comercializados en España (en base a la información de la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios).
