Los sumarios de evidencia(1,2) y una guía de práctica clínica realizada en nuestro contexto(3), coinciden en señalar que la indicación de una cesárea en un embarazo gemelar, al margen de otras posibles complicaciones, vendrá determinada por el tipo de gestación (bicorial o monocorial), la edad de la gestación, el peso fetal estimado, la presentación fetal y la experiencia del equipo obstétrico. No hay indicación de realizar cesárea en todos los casos de embarazo gemelar; y el parto vaginal estaría indicado en una gestación bicorial (con dos placentas) y en la que presentación de los dos fetos es cefálica.
Los sumarios de evidencia de Uptodate(1) y Dynamed(2) no son favorables a la recomendación de cesárea en todas las gestaciones gemelares. El de Uptodate(1) establece las siguientes recomendaciones en un embarazo doble bicorial:
- En los casos de presentación cefálica-cefálica sugiere realizar un parto vaginal, en ausencia de indicaciones estándar para cesárea (Grado 2B)*
- Cuando el primer feto no esté en posición cefálica, sugiere un parto por cesárea (Grado 2C)*.
- En presentaciones cefálica- no cefálica, sugiere un parto vaginal de nalgas del segundo gemelo, solo si el obstetra tiene la experiencia requerida y si la mujer ha sido informada adecuadamente y se ha otorgado el consentimiento informado (Grado 2C)*.
*Ver clasificación de las recomendaciones en Uptodate en http://www.uptodate.com/es/home/grading-guide
La revisión sistemática (RS) de la Biblioteca Cochrane, citada en ambos sumarios y actualizada en su versión inglesa en 2015(3), fue realizada para comparar los efectos de la realización planificada de cesárea, con los del parto vaginal, en mujeres con embarazos gemelares. La revisión incluyó dos ensayos clínicos, uno con 60 mujeres y el otro, un estudio multicéntrico de 25 países, 106 centros y con un total de 2.804 mujeres incluidas.
- No hubo diferencias claras, entre las mujeres randomizadas a cesárea planificada, o a parto vaginal, en las variables de resultado de muerte fetal o en los problemas serios en la morbilidad [Riesgo relativo (RR) de 0,86, con un intervalo de confianza al 95% de 0,67 a 1,11]
- Los autores concluyeron que no había diferencias en la muerte fetal o en la morbilidad del recién nacido entre parto vaginal o cesárea programada en mujeres con parto gemelar y con presentación cefálica; y que no había evidencia suficiente para sostener la recomendación de utilización rutinaria de la cesárea programada en mujeres con una gestación gemelar de presentación cefálica.
La guía de práctica clínica de la SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia), consensuada con la sección de Medicina Perinatal y actualizada en 2015(4), respecto a la vía de parto a elegir en una gestación gemelar bicorial, contiene las siguientes recomendaciones:
- Intentar parto vaginal si ambos gemelos están en presentación cefálica (excepto contraindicaciones).
- Si el primer gemelo en cefálica y el segundo en otra presentación:
- <32 semanas o peso estimado <1.500 g: realizar cesárea electiva.
- ≥32 semanas y peso estimado ≥1.500 g: vía vaginal, siempre teniendo en cuenta la experiencia del equipo obstétrico.
- Primer gemelo en presentación no cefálica: cesárea electiva.
- Añade las siguientes consideraciones,
- Ante un parto vaginal, el riesgo de cesárea del segundo gemelo, independientemente de su estática fetal, es del 5-10%. En casos de presentación cefálica/no cefálica en fetos con peso estimado entre 500-1.500 g no existe evidencia científica a favor de la cesárea electiva o el parto vaginal.
- En los casos en los que el primer gemelo esté en podálica y el peso estimado es >1.500 g, no existe evidencia de que la cesárea electiva sea superior al parto vaginal. Sin embargo, la recomendación es la de practicar una cesárea. Esta recomendación se basa en 2 hechos: 1) posibilidad de que se produzca un engatillamiento de las cabezas fetales y 2) los resultados del estudio multicéntrico sobre el manejo del parto de nalgas en las gestaciones únicas.
Una RS publicada en 2016(5) fue realizada para evaluar los efectos de planificar el parto en la semana 37 en mujeres con gestaciones gemelares, comparando con mantener una actitud expectante hasta la 38 semana. La revisión incluyó dos ensayos clínicos randomizados, con un total de 271 mujeres incluidas. Las mujeres en las que se planificó el parto en la semana 37, presentaron una tasa de cesárea similar al grupo de actitud expectante (51,9 versus 49,3%;RR de 1,05, IC al 95% de 0,83 a 1,32). No hubo diferencias en otras variables de resultado, salvo en una tasa significativamente más baja de efectos adversos en los resultados del recién nacido, en el grupo de mujeres en las que se planificó el parto en la semana 37 (4,7 versus 12,2%; RR de 0,39, IC al 95% de 0,20 a 0,76).
