En base a la información obtenida de dos guías de práctica clínica (GPC)(1,2), dos sumarios de evidencia(3,4) y un consenso de profesionales(5), durante el periodo postoperatorio del paciente sometido a cirugía gastrointestinal (incluidos los pacientes con cirugía de resección y anastomosis), la primera opción a adoptar en cuanto a soporte nutricional, sería la nutrición enteral (NE) (oral o por sonda) temprana (en las primeras 24 horas tras la cirugía), frente a la nutrición parenteral (NP), siempre y cuando el paciente tenga un estado nutricional basal adecuado y no se desarrollen en el postoperatorio complicaciones que contraindiquen la NE.
La búsqueda en las bases de datos de estudios no ha identificado ensayos clínicos aleatorios recientes que maticen las recomendaciones de los documentos evaluados.
- Respecto a cuál es el beneficio de proporcionar NE temprana en el postoperatorio en comparación a la administración de NP o terapia estándar (TE, referida en la guía como la provisión de líquidos intravenosos [IV], sin NE o NP, y el paso a la dieta oral cuando sea tolerada), los autores de la guía sugieren que se proporcione la NE cuando sea factible en el postoperatorio dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía, ya que se observa con esta actitud mejores resultados que con el uso de NP o TE. [Calidad de la evidencia: Muy baja]*
Cuando es factible, la NE es siempre la primera opción frente a la NP o la TE. La NE no sería posible en el postoperatorio si hay evidencia de obstrucción continua del tracto gastrointestinal, de discontinuidad intestinal, de un incremento del riesgo de isquemia intestinal o de una peritonitis en curso.
- También se sugiere la alimentación enteral para muchos pacientes en situaciones postoperatorias difíciles tales como un íleo prolongado, una anastomosis intestinal reciente, abdomen abierto o ante la necesidad de vasopresores para soporte hemodinámico. Cada caso debe individualizarse en función de la seguridad percibida y el juicio clínico. [Calidad de la evidencia: baja a muy baja]*
En este punto se indica que hay evidencia de que la NE temprana hace las anastomosis más fuertes con mayor deposición de colágeno y fibrina e infiltración de fibroblastos. Se basa la guía en los resultados de un meta-análisis de 2011(6) que evaluó el efecto de la nutrición temprana (alimentación vía oral o NE vía sonda nasogástrica o yeyunal, en las primeras 24 horas postoperatorias) frente al manejo tradicional (“nada por boca”) durante el postoperatorio de pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal con resección. En el meta-análisis se incluyeron 15 ensayos clínicos aleatorios (todos de limitada calidad metodológica: rango de puntuación en la escala de Jadad 1-3; mediana de 2), con un total de 1240 pacientes.
Al analizar los resultados se observó una reducción estadísticamente significativa (45%) en las probabilidades relativas de complicaciones postoperatorias totales en los pacientes que recibieron alimentación postoperatoria temprana (odds ratio [OR] 0,55; intervalo de confianza [IC], 0,35-0,87; p = 0,01). La alimentación temprana no se asoció con efectos significativos en la dehiscencia anastomótica (OR 0,75; IC, 0,39-1,4; p = 0,39). Tampoco se encontraron diferencias en la mortalidad (OR 0,71; CI, 0,32-1,56, P = 0,39) (diferencia de medias ponderada [DMP] = -0,42; IC, -1,12 a 0,28, P = 0,23), en los días hasta el primer movimiento intestinal (DMP -0,28; CI, -1,20 a 0,64, p = 0,55), o en la reducción de la duración de la estancia (DMP -1,28, CI, -2,94 a 0,38, P = 0,13); sin embargo, la dirección de los resultados clínicos favoreció la alimentación temprana.
El estudio concluía que la nutrición postoperatoria temprana se asocia con reducciones significativas en las complicaciones totales en comparación con las prácticas tradicionales de alimentación postoperatoria y no afecta negativamente a resultados como mortalidad, dehiscencia anastomótica, reanudación de la función intestinal o duración de la estancia hospitalaria.
- En la guía además se plantea cuándo se debe utilizar la NP en el postoperatorio de un paciente y, base al consenso de expertos, se sugiere que, en un paciente sometido a una cirugía mayor gastrointestinal superior en el que no es posible al NE, se debería iniciar la NP (sólo si se espera que el tratamiento va a ser necesario más alla de los 7 días postoperatorios). A no ser que el paciente se encuentre en situación de nutrición de alto riesgo, la NP no debería comenzarse en el postoperatorio inmediato, debería ser retrasada 5-7 días.
Se ha observado un beneficio consistente de NP sobre la TE (cuando la EN no es factible) en aquellos pacientes sometidos a cirugía mayor gastrointestinal superior (esofagectomía, gastrectomía, pancreatectomía u otros procedimientos de reintervención abdominal), especialmente si hay evidencia de desnutrición preexistente de proteínas y energía o situación de nutrición de alto riesgo y la NP se proporciona bajo condiciones específicas (en situaciones en las que se prevé su necesidad ≥7 días y tras esperar, si la condición nutricional de paciente lo permite, 5-7 días)
Ya en la GPC de 2009 de la Sociedad Europea de Nutrición Parenteral(2) sobre las indicaciones de la NP en el postoperatorio indicaba que:
- La NP es beneficiosa en las siguientes circunstancias: en pacientes desnutridos en los que la NE no es factible o no se tolera (Grado de recomendación A)*; en pacientes con complicaciones postoperatorias que afectan la función gastrointestinal y que no pueden recibir y/o absorber cantidades adecuadas de alimentación oral/enteral durante al menos 7 días (Grado de recomendación A).
- En los pacientes que requieren nutrición artificial postoperatoria, la alimentación enteral o una combinación de alimentación enteral y parenteral suplementaria es la primera opción (Grado de recomendación A)*.
- Las combinaciones de NE y NP deben considerarse en pacientes en los que existe una indicación de apoyo nutricional y en los que no se puede satisfacer el 60% de las necesidades energéticas por vía enteral (por ejemplo ante fístulas enterocutáneas de alto flujo) (Grado de recomendación C)* o en pacientes en los que una obstrucción parcial secundaria a lesiones gastrointestinales benignas o malignas no permite la NE (Grado de recomendación C)*.
- En los pacientes con fracaso gastrointestinal prolongado, es vital la NP (Grado de recomendación C)*.
En un sumario de evidencia de Uptodate sobre apoyo nutricional perioperatorio(3) encontramos de forma similar que en muchos pacientes postoperatorios, la NE temprana (< 24 horas) es posible y está asociada con efectos beneficiosos. Se considera en el sumario que siempre que sea posible debe instaurarse la NE (alimentación oral o por sonda) en lugar de la NP. Y en el caso de pacientes con un retraso en el retorno de la función intestinal, la NP postoperatoria sólo se indicaría si se prevé que la función intestinal va a tardar en recuperarse más de 10 días; no obstante instaurarla antes podría ser apropiado en pacientes que están gravemente desnutridos al inicio o que tienen un curso postoperatorio complicado.
- En caso de una fuga anastomótica incontrolada a nivel gastrointestinal.
- Durante el manejo de una fístula gastrointestinal ante casos de depleción de volumen, anormalidades electrolíticas, o en situación malnutrición o pérdida de peso a pesar de la terapia médica adecuada para controlar la fístula y la administración suplementos entéricos.
- Durante el período de manejo conservador de pacientes con obstrucción intestinal mecánica postoperatoria o íleo postoperatorio puede ser necesario el apoyo nutricional parenteral.
- En pacientes que desarrollan una ascitis quilosa o quilotórax y que no responden a la modificación dietética, puede ser necesario suspender una dieta oral e iniciar NP.
- Debería considerarse la NP suplementaria en pacientes quirúrgicos cuyas necesidades nutricionales no se satisfacen usando una vía enteral, como en aquellos con capacidad de absorción inadecuada (síndrome del intestino corto), malabsorción (por ejemplo, enfermedad inflamatoria intestinal, atrofia por desuso, enteritis por radiación), o en aquellos pacientes con condiciones subyacentes asociadas con dismotilidad gastrointestinal crónica (por ejemplo, pseudo-obstrucción crónica).
En la actualización de un documento de consenso de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias y la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral(5), sobre nutrición del paciente crítico, en relación específica al paciente sometido a cirugía gastrointestinal se establece que:
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En el paciente crítico está demostrado que la NE debe iniciarse precozmente por sus beneficios sobre el curso clínico (disminución del riesgo de infección y de la estancia hospitalaria, y una tendencia hacia una menor mortalidad).
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En pacientes quirúrgicos que puedan tolerar dieta enteral se recomienda que esta se inicie precozmente, pues reduce el riesgo de infección, estancia y dehiscencia de sutura, en especial si existe una neoplasia gastrointestinal.
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En los pacientes en los que la anastomosis está en el tracto gastrointestinal proximal (gastrectomía, pancreatoduodenectomía, resección esofágica), la nutrición en yeyuno es posible, bien a través de una yeyunostomía o de una sonda nasoyeyunal, recomendándose la NE precoz a través de esta vía.
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Los pacientes que no pueden tolerar NE deben recibir NP adecuada a sus necesidades calóricas y proteicas.
Como recomendación al respecto el documento establece que “En cirugía del tubo digestivo con anastomosis proximales está recomendada la NE por sonda de alimentación colocada distal a la anastomosis”. (Grado de recomendación B)*
