En base a la información que aportan guías de práctica clínica (GPC), la mujer sometida a mutilación genital femenina (MGF) tiene un riesgo aumentado de complicaciones durante el parto y se recomienda, para tratar de asegurar un parto vaginal más seguro, que se realice, bien anteparto o bien intraparto, una incisión genital anterior (“desinfibulación”) que revierta la mutilación. Además se sugiere que la atención la realice personal con experiencia en MGF y en entornos donde se pueda asegurar la atención a posibles complicaciones durante el parto.
Una GPC de la Organización Mundial de Salud(1), publicada en 2016, establece como riesgos obstétricos asociados a la MGF:
- Parto por cesárea.
- Hemorragia postparto (pérdida de sangre postparto de 500 ml o más).
- Episiotomía.
- Parto prolongado.
- Desgarros / laceraciones obstétricas.
- Parto con instrumentación.
- Trabajo de parto complicado / distocia.
- Aumento de la duración de la estancia hospitalaria de la madre.
- Mortinato y muerte neonatal precoz.
- Necesidad de reanimación infantil en el parto.
Como recomendación para el manejo del parto en mujeres con MGF plantea que se recomienda la “desinfibulación”, ya sea anteparto o intraparto, para facilitar el parto en las mujeres con una MGF tipo III, dependiendo del contexto (fuerza de la recomendación: condicional; evidencia de muy baja calidad).
En la guía se comenta que dado que el procedimiento de “desinfibulación” anteparto o intraparto parecen ser comparables en términos de resultados obstétricos, la decisión sobre el momento del procedimiento debe basarse en los siguientes factores contextuales:
- Preferencia de la mujer.
- Acceso a los servicios de salud.
- Lugar donde va a tener lugar el parto.
- Nivel de habilidad del profesional sanitario que atiende a la mujer durante el parto: En entornos con profesionales experimentados y bien capacitados, la “desinfibulación” intraparto es un procedimiento aceptable. En otros contextos se prefiere la “desinfibulación anteparto”.
En la GPC de 2015 del “Royal College of Obstetricians and Gynaecologists”(2) se indica que:
- Las mujeres con MGF generalmente deberían dar a luz en unidades con acceso inmediato a servicios obstétricos de emergencia y deberían tener un acceso intravenoso disponible durante el parto y muestras de sangre para determinación del recuento sanguíneo completo y del grupo sanguíneo. Sin embargo, en determinadas circunstancias, las mujeres con MGF pueden considerarse de bajo riesgo y puede ser apropiada la atención por matronas durante el trabajo de parto.
- La técnica de “desinfibulación” en el momento del parto es similar en principio a la “desinfibulación” realizada en otro momento. Sin embargo, en contraste a la “desinfibulación” pre-embarazo, antenatal o durante la primera etapa del trabajo de parto, cuando se puede utilizar un bisturí o una tijera, en el momento del parto para la “desinfibulación” se debe realizar la incisión con tijeras (en lugar de un bisturí) justo antes de coronar la cabeza del feto. Para ello debería ser usada lidocaína sin adrenalina (epinefrina).
- Una vez realizado el procedimiento, debe ser evaluada la necesidad de episiotomía; esta se requiere comúnmente (independientemente del tipo de MGF) debido a la cicatrización y reducción de la elasticidad de la piel del introito.
- En las mujeres en quienes se planeó la “desinfibulación” intraparto para permitir un parto vaginal seguro, una cesárea de emergencia puede dar lugar a que la mujer continue con la necesidad de “desinfibulación” durante un nuevo embarazo. Si es factible desde la perspectiva del bienestar materno y fetal, la opción de “desinfibulación”, después del parto seguro del bebé por cesárea, debe ser discutido con la mujer antes del traslado al quirófano. Este escenario puede ser discutido con las mujeres prenatalmente.
Como recomendaciones respecto a la la atención intraparto la guía dispone que:
- Si una mujer requiere “desinfibulación” intraparto, el profesional sanitario que la atiende la debe estar bien entrenado en la técnica o debe ser supervisado apropiadamente. (Recomendación basada en la experiencia clínica del grupo elaborador de la guía).
- Si la “desinfibulación” prevista para el momento del parto no se realiza debido a la necesidad de realizar una cesárea, entonces la opción de “desinfibulación” perioperatoria (es decir, justo después de la cesárea) debe ser considerada y discutida con la mujer. (Recomendación basada en la experiencia clínica del grupo elaborador de la guía).
- Los desgarros labiales en mujeres con MGF deben ser manejadas de la misma manera que en mujeres sin MGF. Las reparaciones deben realizarse cuando estén clínicamente indicadas, después de discutirlo con la mujer, utilizando materiales y técnicas apropiados. (Grado de recomendación D)*.
- La “reinfibulación” es ilegal; no hay justificación clínica para la “reinfibulación” y no debería realizarse bajo ninguna circunstancia. (Grado de recomendación D)*.
Y en otra GPC australiana de 2014(3) encontramos que:
- En ausencia de “desinfibulación” prenatal, entre los riesgos a los que se expone la mujer se incluyen: el examen vaginal puede ser difícil, doloroso o imposible dependiendo del tipo y extensión de la MGF; dificultad para aplicar un electrodo en el cuero cabelludo fetal; dificultad para realizar el muestreo de sangre fetal; dificultad en el cateterismo de la vejiga; segunda etapa del parto prolongada; mayor riesgo de laceraciones / desgarros perineales; mayor necesidad de episiotomía; hemorragia; necesidad de cesárea.
- Durante la atención al parto:
- La mujer debe ser consultada con respecto a su preferencia por un profesional sanitario mujer y su solicitud debería respetarse cuando sea posible.
- Para las mujeres que no han sido diagnosticadas previamente de MGF, debe ser llevada a cabo la evaluación del tipo de MGF por un obstetra o matrón/a con experiencia en MGF lo más pronto posible en el parto. La MGF puede no haber sido diagnosticada durante el período prenatal o la mujer puede haber declinado la “desinfibulación” prenatal.
- Dependiendo del tipo de MGF, en el primer examen vaginal durante el parto el clínico puede encontrar que el examen es extremadamente difícil de realizar y doloroso para la mujer. Cuando el examen vaginal es difícil o doloroso, el clínico no debe perseverar. Un examen con un sólo dedo puede ser necesario y en algunos casos pueden ser necesario otros métodos para evaluar el progreso del parto.
- Debido a la estrechez de la abertura vaginal, también se pueden experimentar dificultades durante el muestreo fetal de sangre o el cateterismo urinario. En algunas circunstancias puede ser necesaria la “desinfibulación” durante la primera etapa del parto para facilitar una atención intraparto apropiada.
- Para las mujeres que han sufrido la “desinfibulación” durante el período prenatal, se pueden seguir los cuidados habituales del trabajo de parto y de la atención al nacimiento.
- En cuanto a la “desinfibulación” durante el nacimiento:
- La mayoría de las mujeres con infibulación requerirán incisiones anteriores del tejido cicatricial para permitir el nacimiento del bebé.
- La incisión anterior (“desinfibulación”) debe realizarse durante la segunda etapa del parto. Este procedimiento aumentará el introito, sin causar traumatismos en la uretra o en el tejido circundante.
- La “desinfibulación” debe ser realizada profesional sanitario (obstetra o matrón/a) con experiencia.
- Algunas mujeres también pueden necesitar una episiotomía mediolateral.
- Y en cuanto a la reparación del periné:
- Los clínicos deben ser conscientes de que la “reinfibulación” después del nacimiento es ilegal.
- La incisión anterior (“desinfibulación”) debe ser reparada por un obstetra experimentado o matrón/a. La sutura subcuticular del tejido retraído debe realizarse para promover la hemostasia y prevenir la reanastomosis de los bordes. Si no se sutura o no se reparan correctamente los bordes puede ocurrir una “reinfibulación” desigual.
- Puede ser útil cateterizar a la mujer durante la reparación del periné para prevenir daños a la uretra.
- Se ha de asegurar que se proporciona una analgesia adecuada y un asesoramiento adecuado sobre el manejo de las heridas y de los cambios corporales.
- Se ha de monitorizar la salida de orina después del parto y observar si ocurre retención urinaria en las primeras 24 horas.
