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¿Cuál es la evidencia actual de la instauración de la ventilación mecánica no invasiva en postoperatorio inmediato de los pacientes de cirugía torácica?

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Incluida en el banco de preguntas el 03/01/2017. Temas relacionados: Cirugía , Cuidados Intensivos , Neumología .

Respuesta

Sobre el empleo de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) tras la cirugía torácica (excluyendo la cardíaca) hay publicados muy pocos ensayos clínicos(1-5) que, aunque comprueban que es una técnica segura, no demuestran con claridad ventajas clínicas de su empleo. La mayoría son ensayos con un número pequeño de participantes, con intervenciones muy variables  y con medidas de resultado heterogéneas; siendo necesario la realización de estudios aleatorizados controlados de mayor calidad y duración, para poder establecer recomendaciones, tanto en el empleo profiláctico de la VMNI, en todos los casos tras la cirugía torácica, como en las situaciones en las que se presenta una insuficiencia respiratoria tras la cirugía.

Por otra parte será necesario tener en cuenta determinadas características de los pacientes, así por ejemplo una revisión sistemática(6) y un sumario de evidencia(7) concluyen que en los pacientes obesos, podría ser beneficiosa la aplicación de VMNI de forma previa y posterior a la realización de una intervención quirúrgica.

Los cinco ensayos clínicos randomizados identificados, realizados en pacientes tras la cirugía torácica, no permiten extraer conclusiones válidas sobre su empleo clínico:

  • En uno de ellos, 48 pacientes, intervenidos de una resección de pulmón que presentaban una insuficiencia respiratoria con hipoxemia(1), fueron distribuidos a dos grupos: VMNI con presión positiva  y terapia habitual (grupo control). 12 de los 24 pacientes (50%) asignados al grupo control precisaron  una nueva intubación; comparado con tan solo 5 de los 24 pacientes del grupo de VMNI (20,8%; p=0.035. ). En el grupo control  fallecieron 9 pacientes (37,5%) y 3 (12,5%) en el grupo de VMNI (p=0,045). Los otros resultados secundarios (duración de la estancia en la UCI y duración total en el hospital) fueron similares en los dos grupos.
  • A 56 pacientes que se les practicó cirugía para una prótesis de la aorta torácico- abdominal(2) se aplicó de forma aleatoria, tras la extubación en la UCI: VMNI con presión positiva nasal de forma continua (CPAPn) durante 12 a 24 horas (grupo experimental), o tratamiento habitual incluyendo CPAPn de forma intermitente cada 4 horas (control). El grupo experimental se asoció con un menor número de complicaciones [variable compuesta que comprendía, Pa(o2)/fracción de oxigeno inspirado(F(IO2) <100, atelectasias, neumonía y tasa de reintubación) comparada con el grupo control (7 de 25 pacientes comparado con 24 de 25 del grupo control con p=0,019). La estancia hospitalaria fue más corta en el grupo experimental (22 +/- 2 vs 34 +/- 5 días; p = 0,048); mientras que la estancia en UCI fue también más reducida; pero sin diferencias estadísticamente significativas.
  • Otro, fue realizado en 39 pacientes con un volumen espiratorio forzado (VEF1) preoperatorio < 70% y a los que se  les iba a practicar una lobectomía pulmonar por diagnóstico de cáncer(3). Fueron distribuidos en dos grupos: realizar tratamiento estándar, o una VMNI  durante 7 días de forma domiciliaria previa al ingreso  y durante 3 días tras la intervención. A las 2 horas de la cirugía la PaO(2), la capacidad vital forzada (CVF) y el VEF1 fueron mejores, de manera estadísticamente significativa, en el grupo de VMNI. La PaO(2) fue mejor en los tres primeros días tras la cirugía. También fue mejor la CVF y el VEF1 en el primer día;  siendo la estancia hospitalaria más prolongada en el grupo control (p=0,04).
  • 50 pacientes fueron distribuidos de forma aleatoria tras la realización de cirugía torácica entre tratamiento convencional y VMNI con presión positiva (4). A la semana de la intervención, no hubo diferencias significativas estadísticamente en el volumen respiratorio residual y en la función pulmonar entre los dos grupos, concluyendo que el empleo de VMNI no implicaba complicaciones.
  • El ensayo más reciente, corresponde al estudio más amplio(5). Se trata de un estudio multicéntrico realizado en 360 pacientes diagnosticados de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) a los que se les tenía que realizar una resección de un pulmón. Los pacientes  fueron distribuidos a dos grupos de forma aleatoria: sin ventilación no invasiva (n=179); y con VMNI profiláctica  (n=181), aplicada 6 horas al días durante las 48 horas posteriores a la intervención. El número de eventos agudos respiratorios en los primeros 30 días (resultado principal) y la tasa de incidencia de insuficiencia respiratoria aguda fueron similares en los dos grupos. Tampoco hubo diferencias en la tasa de intubación, tasa de mortalidad, complicaciones infecciosas y no infecciosas; duración de la estancia en la UCI, ni en la estancia global hospitalaria.

Dos revisiones narrativas (8,9)que recopilaron y analizaron todos los estudios publicados sobre VMNI tras cirugía torácica, concluyeron que:

  • Aunque los pacientes presentaban ventajas potenciales  del empleo profiláctico de la VMNI tras la cirugía torácica, es preciso tener en cuenta el riesgo cuando se aplica presión positiva, de presentar complicaciones como fístulas en el lugar de la intervención. Los estudios realizados no han demostrado este tipo de complicaciones, pero cuentan con un número pequeño de pacientes para poder establecer conclusiones rotundas.
  • Los resultados de los estudios sugieren que el empleo profiláctico tras la cirugía torácica puede mejorar la función respiratoria, pero no han demostrado resultados clínicos que justifiquen su empleo rutinario.
  • Hay resultados divergentes y son diferentes las modalidades de VMNI empleadas en los distintos estudios; siendo necesario  la realización de más ensayos clínicos controlados, que cuenten con suficiente número de participantes y con una adecuada calidad metodológica para contar con evidencias firmes y poder hacer recomendaciones sobre la modalidad de VMNI más adecuada y sobre el momento de aplicación y el tiempo que debe prolongarse. Igualmente debería de indagarse cuales serían los pacientes candidatos que se beneficiarían de la aplicación profiláctica de la VMNI tras la intervención.

Referencias (9):

  1. Auriant I, Jallot A, Hervé P, Cerrina J, Le Roy Ladurie F, Fournier JL, Lescot B, Parquin F. Noninvasive ventilation reduces mortality in acute respiratory failure following lung resection. Am J Respir Crit Care Med. 2001 Oct 1;164(7):1231-5. [Resumen] [Consulta: 02/01/2017]
  2. Kindgen-Milles D, Müller E, Buhl R, Böhner H, Ritter D, Sandmann W, Tarnow J. Nasal-continuous positive airway pressure reduces pulmonary morbidity and length of hospital stay following thoracoabdominal aortic surgery. Chest. 2005 Aug;128(2):821-8. [Resumen] [Consulta: 02/01/2017]
  3. Perrin C, Jullien V, Vénissac N, Berthier F, Padovani B, Guillot F, Coussement A, Mouroux J. Prophylactic use of noninvasive ventilation in patients undergoing lung resectional surgery. Respir Med. 2007 Jul;101(7):1572-8. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 02/01/2017]
  4. Liao GY. [Effect of noninvasive positive pressure ventilation on postoperative pulmonary function in patients undergoing thoracic surgeries]. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao. 2010 Feb;30(2):371-3. [Resumen] [Consulta: 02/01/2017]
  5. Lorut C, Lefebvre A, Planquette B, Quinquis L, Clavier H, Santelmo N, Abou Hanna H, Bellenot F, Regnard JF, Riquet M, Magdeleinat P, Meyer G, Roche N, Huchon G, Coste J, Rabbat A, Revel MP. Early postoperative prophylactic noninvasive ventilation after major lung resection in COPD patients: a randomized controlled trial. Intensive Care Med. 2014 Feb;40(2):220-7. [Resumen] [Consulta: 02/01/2017]
  6. Carron M, Zarantonello F, Tellaroli P, Ori C. Perioperative noninvasive ventilation in obese patients: a qualitative review and meta-analysis. Surg Obes Relat Dis. 2016 Mar-Apr;12(3):681-91. [Resumen] [Consulta: 02/01/2017]
  7. Schumann R. Anesthesia for the obese patient. This topic last updated: Oct 11, 2016. IIn: Uptodate, Charles J Lockwood (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2017.
  8. Gilliland S, Brainard J. Postoperative Noninvasive Ventilation Following Cardiothoracic Surgery: A Clinical Primer and Review of the Literature. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2015 Dec;19(4):302-8. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 02/01/2017]
  9. Jaber S, Antonelli M. Preventive or curative postoperative noninvasive ventilation after thoracic surgery: still a grey zone? Intensive Care Med. 2014 Feb;40(2):280-3. [Texto Completo] [Consulta: 02/01/2017]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 1 referencia
  2. Ensayos clínicos: 5 referencias
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 0 referencia
  6. Sumario de evidencia: 1 referencia
  7. Revisión narrativa: 2 referencias
  8. Información para pacientes: 0 referencia

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