Basados en revisiones sistemáticas recientes de estudios observacionales, la resucitación cardiopulmonar (RCP) mediante oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO, según las siglas en inglés) con circuito veno- arterial, obtiene una tasa de supervivencia en torno al 22% en pacientes diagnosticados de parada cardíaca fuera del hospital; aunque la cifra fue muy variable entre los diferentes estudios. Cuando se comparó la aplicación de ECMO frente a la RCP tradicional, se obtuvieron cifras más elevadas de supervivencia y mejores resultados del estado neurológico en pacientes cuya parada cardíaca se produjo dentro del hospital; pero no hubo diferencias entre los pacientes atendidos por parada cardíaca extrahospitalaria. La ausencia de ensayos clínicos randomizados publicados y que los estudios fueran muy heterogéneos en cuanto a los criterios de selección y a la técnica de ECMO empleada, dificulta establecer conclusiones válidas sobre la utilidad de la ECMO y su comparación con la RCP habitual.
Una revisión sistemática publicada en abril de 2016(1) fue realizada para valorar los resultados de la RCP mediante ECMO en pacientes adultos con diagnóstico de parada cardíaca que se produce fuera del hospital:
- La revisión identificó una guía de práctica clínica publicada en 2009(2) y 20 estudios observacionales, de los cuales la mitad eran estudios prospectivos y la otra mitad retrospectivos o descripción de casos clínicos. El total de pacientes incluidos a los que se les había realizado una ECMO fue de 833 pacientes.
- Del total de pacientes con parada cardíaca extrahospitalaria atendidos por ECMO, la tasa de supervivencia media fue del 22%, y en un 13% la recuperación neurológica fue buena.
- Adicionalmente fueron posibles 18 donaciones de órganos viables en pacientes que no sobrevivieron a la RCP.
- Los criterios de exclusión más habituales en los estudios para realizar la ECMO fueron la presencia de comorbilidades, los trastornos neurológicos previos, la indicación previa de no realizar la RCP y la identificación de una causa primaria de la parada, que no fuera cardíaca.
- Los factores pronósticos más favorables fueron un rango de edad entre 16 y 75 años, la presencia de un ritmo cardíaco "desfibrilable"; que el paro cardíaco fuera presenciado por testigos, y que fuera provocado por una causa primaria cardíaca reversible.
- En los diferentes estudios hubo una gran heterogeneidad en los diferentes protocolos, tiempo de aplicación, tipos de intervenciones y variables de resultado analizadas.
- Los autores concluyeron que la aplicación de ECMO en pacientes con parada cardíaca refractaria extrahospitalaria era factible y que era imprescindible una adecuada selección de los pacientes que pueden beneficiarse de la misma, pudiendo contribuir a la donación de órganos si el paciente no sobrevive. Insisten en que sería necesario la realización de estudios prospectivos amplios para clarificar criterios adecuados de selección de pacientes, así como para valorar el riesgo-beneficio y estudios de coste efectividad. Informan que actualmente hay dos ensayos clínicos randomizados en marcha que dispondrán de los primeros resultados a mediados de 2018.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre ECMO (3) no establece una recomendación concreta en paradas cardíacas extrahospitalarias y hace referencia a los resultados de la revisión sistemática ya citada(1).
Otra revisión sistemática publicada en diciembre de 2016(4) se orientó a detectar los factores pronósticos favorables de la ECMO en pacientes con parada cardíaca extrahospitalaria. La revisión analizó 15 estudios de cohortes, prospectivos y retrospectivos, con un total de 841 pacientes. La evolución fue mejor cuando los pacientes presentaban un ritmo cardíaco "desfibrilable", la duración del cortocircuito veno-arterial fue más corta, los valores del ph arterial eran más elevados y la concentración de lactato fue más baja. Esta revisión no encontró diferencias en la evolución según la edad del paciente.
Dos revisiones sistemáticas que compararon, en estudios descriptivos, los resultados en supervivencia de la aplicación de ECMO (5,6), coincidieron en señalar que los resultados fueron mejores que la RCP tradicional cuando la parada se produjo en pacientes ingresados en el hospital; pero no encontró diferencias en pacientes con una parada cardíaca que se inició fuera del hospital. Insisten en la discusión en la dificultad de establecer conclusiones firmes, dada la gran variedad en cuanto criterios de selección y técnica de aplicación de la ECMO, a la organización y coordinación del transporte sanitario y la asistencia hospitalaria, y los numerosos factores de confusión presentes; siendo necesario la realización de ensayos clínicos randomizados amplios.
Un estudio descriptivo con los datos del registro nacional de Corea de los pacientes que, entre 2009 a 2013, precisaron RCP tampoco encontró diferencias en los resultados de la RCP tradicional y la ECMO en pacientes con una parada cardíaca extrahospitalaria(7). El estudio incluyó a 36.547 pacientes que fueron atendidos por parada cardíaca fuera del hospital. La comparación de la supervivencia y de los resultados del estado neurológico fueron similares entre los 320 a los que se les realizó RCP extracorpórea con ECMO y los que se les realizó RCP convencional.
Posterior a la fecha de búsqueda de las RS comentadas(1,4,5,6) se han publicado numerosos estudios observacionales (8-17) en pacientes con parada cardíaca iniciada fuera del hospital y con unas tasas de supervivencia que oscilan entre el 30% y el 46%. Los estudios, con criterios de selección para la RCP extracorpórea muy diferentes, vuelven a llamar la atención de la necesidad de una selección adecuada y restrictiva de los pacientes para la aplicación de ECMO.
