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¿Hay ventajas del empleo de midazolam comparado con diazepam, en pacientes con convulsiones tónico-clónicas sin vía venosa disponible? La pregunta original del usuario era "¿Hay beneficio del midazolam vs diazepam en convulsiones tónico-clónicas?¿ Que vía de administración es la más efectiva si carecemos de vía venosa? ¿la nasal, rectal o intramuscular?"

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Incluida en el banco de preguntas el 15/02/2017. Temas relacionados: Neurología , Urgencias/Emergencias , Uso Racional Medicamentos .

Respuesta

La pregunta no especifica la edad del paciente, ni describe si se trata de un paciente previamente diagnosticado de epilepsia, o si ha presentado una convulsión breve, o se encuentra en un estatus epiléptico, lo que nos impide profundizar más en la elaboración de la respuesta, en la que resumimos globalmente las conclusiones de documentos seleccionados de síntesis y sumarios de evidencia.

Basado en cinco revisiones sistemáticas(1-5), dos sumarios de evidencia(6,7) y tres guías de práctica clínica(8-10); en los pacientes diagnosticados de estatus epiléptico, cuando no hay disponible una vía intravenosa, podría ser de elección el empleo de midazolam (MDZ) intramuscular, que resulta tan efectivo como la administración intravenosa de lorazepam. El tratamiento con MDZ bucal o intranasal, podrían ser alternativas adecuadas en pacientes con epilepsia atendidos ambulatoriamente y que presentan una convulsión generalizada tónico clónica. La calidad de los ensayos clínicos controlados que comparan diferentes vías de administración de benzodiacepinas en pacientes con crisis convulsivas es baja, y en general, con un número pequeño de pacientes incluidos y con intervenciones muy variadas, siendo necesario para muchas de las comparaciones, realizar nuevos ensayos clínicos controlados de suficiente calidad.

Seleccionamos cinco revisiones sistemáticas (RS) actualizadas más recientemente:

  • La RS de la Biblioteca Cochrane sobre el tratamiento del paciente con estatus epiléptico fue actualizada en su versión inglesa en agosto de 2013(1). Incluyó 18 ensayos clínicos con un total de 2.755 participantes. En la atención extrahospitalaria, el tratamiento con MDZ intramuscular resultó, al menos tan efectivo (probablemente más efectivo) que lorazepam intravenoso en el control de las convulsiones [Riesgo relativo (RR) de 1,16; IC al 95% de 1,06 a 1,27]; en la frecuencia de la hospitalización  (RR de 0,88, IC al 95% de 0,79 a 0,97) o en el ingreso en unidades de cuidados intensivos (UCI) (RR de 0,79,  IC al 95% de 0,65 a 0,96).
  • Otra RS publicada en 2015(2) incluyó 19 ensayos clínicos randomizados comparando la administración de MDZ por vía no intravenosa comparada con diazepam(por cualquiera vía) en pacientes con estatus epiléptico. Del total de  1.602 pacientes incluidos en los ensayos, la gran mayoría (1.573), tenían una edad menor a 16 años. 
    • Para el control de la convulsión el MDZ no intravenoso fue tan efectivo como el diazepam administrado por cualquier ruta (1.933 convulsiones; RR de 1,03; IC al 95% de  0,98 a 1,08).
    • No hubo diferencias en efectos adversos entre MDZ no intravenoso y diazepam (por cualquier vía)  (1.933 convulsiones; RR de 0,87; IC al 95% de 0,50 a 1,50).
    • El tiempo transcurrido entre la llegada al centro y el control de la convulsión fue más corto con MDZ no intravenoso, que con diazepam por cualquier vía (338 convulsiones, diferencia media: -3,67 min; IC al 95% de -5.98 a -1.36). Un resultado similar mostró el tiempo transcurrido entre la llegada al centro y la administración de la medicación (348 convulsiones; con una diferencia media de -3,56 min; IC al 95% de -5 a -2,11). Una diferencia mínima se encontró entre el tiempo transcurrido entre la administración del fármaco y el cese de la convulsión, que fue más corto para diazepam  que para MDZ  (812 convulsiones; diferencia media de  0,56 min; con un IC al 95% de  0,15 a 0,98 min).
    • No se encontraron diferencias estadísticamente significativas para el cese de la convulsión y efectos adversos al comparar cada una de las vías de administración. La única excepción fue la comparación de MDZ por boca comparado con diazepam rectal, siendo más efectiva el MDZ por boca para el tiempo en que se controlaba el estatus epiléptico  (769 convulsiones; odds ratio de 1,78; con IC al 95% de 1,11 a 2,85).
    • Tan solo se incluyó un estudio realizado totalmente en adultos (21 pacientes, de edad entre 31 a  69 años), que no mostró diferencias en la proporción o en el tiempo en controlar la convulsión, después de la administración entre MDZ intranasal y diazepam rectal.
    • La revisión concluyó que MDZ por vía no intravenosa es tan efectiva y segura como diazepam rectal o intravenoso, en controlar precozmente el estatus epiléptico en niños y probablemente también en adultos.
  • Otra RS, también publicada en 2015, incluyó 16 estudios que comparaban la efectividad de medicación por vía diferente a la intravenosa en pacientes con estatus epiléptico(3). La terapia intramuscular de MDZ fue más favorable, comparada con las otras opciones en reducir el tiempo de desaparición de la convulsión desde su administración (2,145 minutos, IC al 95% de  1,308 a 3,489), en bajar el tiempo en que desapareció la convulsión después de llegar al hospital  (3,841 minutos, IC al 95% de  2,697  a 5,416), y el tiempo en iniciar el tratamiento (0,779 minutos, IC al 95% de  0,495 a 1,221). Además MDZ intranasal fue la opción más eficaz  para el control de la convulsión pasados 10 minutos desde su administración (90,4% de los participantes, IC al 95% de 79,4 al 96,9%), y para que cesara la convulsión persistente durante más de una hora (78,5% de los participantes;IC al 95% del 59,5% a 92,1%).
  • Una cuarta RS comparó la vía intranasal y la bucal de MDZ en el tratamiento de pacientes con estatus epiléptico precoz, usando como referencia la comparación indirecta  con diazepam intravenoso o rectal (4), al no existir ensayos que comparasen esas dos terapias de forma directa. La RS incluyó 15 estudios con un total de 1.331 pacientes ( De ellos 1.303 con una edad menor de 16 años). La comparación indirecta mostró que no había diferencias estadísticamente significativas entre MDZ intranasal y bucal en el control de la convulsión(OR de 0,98, IC al 95% de 0,32 a 3,01; comparador con diazepam intravenoso y OR de 0,87, IC al 95% de 0,46 a 1,64; comparador: diazepam rectal).  Los autores concluyeron que la comparación indirecta sugiere que MDZ intranasal y bucal muestran una eficacia similar en el tratamiento del estatus epiléptico precoz en niños; siendo precisos estudios que comparen directamente ambas vías de administración de MDZ.

  • La última revisión, publicada en 2016(5) fue realizada con el objetivo conocer la evidencia del empleo de fármacos para el tratamiento de convulsiones en niños y en adultos cuando no hay disponible una vía intravenosa. La revisión incluyó 26 estudios y destacaron entre sus resultados que:

    • Con una calidad de la evidencia moderada mostró que MDZ por boca fue superior que diazepam rectal en el cese de la convulsión (RR de 1,14; IC al 95% de 1,06 a 1,24).  Con una calidad de la evidencia  baja, comparación  de MDZ intranasal fue superior que la administración rectal de diazepam (RR de 1,14; IC al 95% de 1,05  a 1,25).

    • El tiempo de control de la convulsión después de la administración del fármaco fue más bajo en el grupo intravenoso; sin embargo el tiempo de control de la convulsión después de su inicio (incluyendo el tiempo desde la administración del fármaco) fue más bajo en el grupo de administración por vía no intravenosa.

Los sumarios de evidencia de Uptodate(6) y de Dynamed (7) señalan que  el tratamiento extrahospitalario mediante inyección intramuscular de MDZ puede ser más efectivo que el tratamiento por vía intravenoso de lorazepam en el control de la convulsión en el medio ambulatorio. Así mismo coinciden en que basados en ensayos clínicos en niños, MDZ intranasal o por boca, parecen ser efectivos en los pacientes en los que no hay una vía intravenosa accesible. El sumario de Uptodate comenta que MDZ, al igual que lorazepam y diazepam, es muy efectivo para cesar  la convulsión de una manera rápida (frecuentemente en menos de un minuto), pero MDZ tiene una vida media más corta en el sistema nervioso central. Esta vida media más corta (de una a dos horas) puede acentuarse después de varios días de tratamiento, por lo que su efecto puede desaparecer de forma rápida tras administrar MDZ y puede presentarse un efecto rebote, que es preciso tener en cuenta. MDZ tiene la ventaja de ser muy estable a temperatura ambiente y de poder conservarse adecuadamente en las ambulancias.

Las guías de práctica clínica(8-10) recomiendan en la atención a pacientes con crisis convulsivas generalizadas en el medio extrahospitalario la administración de MDZ intramuscular, siendo equivalente al efecto que se conseguiría con lorazepam intravenoso.

  • La guía  inglesa de NICE(8) recomienda:
    • La administración de MDZ por boca, o diazepam por vía rectal, como de primera elección  para uso ambulatorio en niños, jóvenes y adultos que presentan una convulsión generalizada y hayan tenido un episodio previo prolongado de convulsión o varios episodios.
    • En niños, jóvenes y adultos atendidos en el hospital con convulsiones tónico clónicas generalizadas o estatus epiléptico, sería de primera opción el lorazepam intravenoso . Si no se dispone de lorazepam intravenoso, se podría tratar con diazepam intravenoso o con MDZ por boca, si no fuera posible asegurar la inmediata administración de lorazepam o diazepam intravenoso.
  • Otra guía de práctica clínica, basada en ensayos clínicos aleatorizados(10), concluyó que:
    • En adultos con un estatus epiléptico serían tratamientos de eficacia establecida, como terapia inicial, el MDZ intramuscular, y el lorazepam o diazepam o fenobarbital intravenosos (Nivel A)*.
    • El MDZ intramuscular presenta una efectividad superior, comparada con lorazepam intravenoso en adultos con un estatus epiléptico sin una vía intravenosa disponible (Nivel A)*.
    • En niños, el lorazepam o diazepam intravenosos son tratamientos eficaces para detener las convulsiones  que duran por lo menos 5 minutos (nivel A)*; mientras que el diazepam rectal, el MDZ intramuscular, intranasal y oral, son probablemente eficaces (nivel B)*. No hubo diferencias significativas en la eficacia entre lorazepam por vía intravenosa y diazepam por vía intravenosa en adultos o niños con estado epiléptico convulsivo (Nivel A)*.

*Ver niveles de evidencia en el texto completo de la guía.

Referencias (10):

  1. Prasad M, Krishnan PR, Sequeira R, Al-Roomi K. Anticonvulsant therapy for status epilepticus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 9. Art. No.: CD003723. DOI:10.1002/14651858.CD003723.pub3 [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 14/02/2017]
  2. Brigo F, Nardone R, Tezzon F, Trinka E. Nonintravenous midazolam versus intravenous or rectal diazepam for the treatment of early status epilepticus: A systematic review with meta-analysis. Epilepsy Behav. 2015 Aug;49:325-36. [Resumen] [Consulta: 14/02/2017]
  3. Arya R, Kothari H, Zhang Z, Han B, Horn PS, Glauser TA. Efficacy of nonvenous medications for acute convulsive seizures: A network meta-analysis. Neurology. 2015 Nov 24;85(21):1859-68. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 14/02/2017]
  4. Brigo F, Nardone R, Tezzon F, Trinka E. A Common Reference-Based Indirect Comparison Meta-Analysis of Buccal versus Intranasal Midazolam for Early Status Epilepticus. CNS Drugs. 2015 Sep;29(9):741-57. [Resumen] [Consulta: 14/02/2017]
  5. Jain P, Sharma S, Dua T, Barbui C, Das RR, Aneja S. Efficacy and safety of anti-epileptic drugs in patients with active convulsive seizures when no IV access is available: Systematic review and meta-analysis. Epilepsy Res. 2016 May;122:47-55. [Resumen] [Consulta: 14/02/2017]
  6. Drislane FW. Convulsive status epilepticus in adults: Treatment and prognosis. This topic last updated: Sep 08, 2016. In: Uptodate, Charles J Lockwood (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2017.
  7. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 114746, Seizure in adults; [updated 2016 Dec 30, consultado el 10 de febrero de 2017]; [about 20 screens]. Available from http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=114746. Registration and login required.
  8. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). The epilepsies: the diagnosis and management of the epilepsies in adults and children in primary and secondary care. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2012 Jan. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 14/02/2017]
  9. Huff JS, Melnick ER, Tomaszewski CA, Thiessen ME, Jagoda AS, Fesmire FM, American College of Emergency Physicians. Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with seizures. Ann Emerg Med. 2014 Apr;63(4):437-447.e15. [55 references] [Resumen] [Consulta: 14/02/2017]
  10. Glauser T, Shinnar S, Gloss D, Alldredge B, Arya R, Bainbridge J, Bare M, Bleck T, Dodson WE, Garrity L, Jagoda A, Lowenstein D, Pellock J, Riviello J, Sloan E, Treiman DM. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults: Report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society. Epilepsy Curr. 2016 Jan-Feb;16(1):48-61. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 14/02/2017]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 5 referencias
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 3 referencias
  6. Sumario de evidencia: 2 referencias
  7. Información para pacientes: 0 referencia

Más Información

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. ¿Hay ventajas del empleo de midazolam comparado con diazepam, en pacientes con convulsiones tónico-clónicas sin vía venosa disponible? Murciasalud, 2017. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=21598&idsec=453

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