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Preevid

¿Existe alguna base científica para recomendar suplemento de ácido fólico a todas las mujeres lactantes?

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Incluida en el banco de preguntas el 16/02/2017. Temas relacionados: Salud de la mujer , Salud Infantil , Uso Racional Medicamentos .

Respuesta

En guías de práctica clínica (GPC)(1-3), sumarios de evidencia(4-7) y documentos de consenso(8,9) seleccionados en base a su reciente publicación/actualización no se hace referencia a la indicación de suplementos de ácido fólico (AF) durante la lactancia materna, en mujeres sanas, con el objetivo de mejorar la situación clínica materna y/o neonatal.

Tampoco se han identificado ensayos clínicos controlados, ni series de casos, que evalúen el efecto de la administración de suplementos de AF, en mujeres sanas de nuestro contexto sociosanitario, que lactan.

Tan solo encontramos la recomendación de aportar estos suplementos de AF durante el periodo de lactancia en una GPC canadiense(10), que no referencia estudios experimentales en los que sustentar esa indicación, y en una GPC de la Organización Mundial de la Salud (OMS)(11) que propone los suplementos como medida de prevención de la anemia posparto.

Por otra parte, una revisión sistemática de la Cochrane(12) sobre la administración de suplementos con micronutrientes múltiples (entre ellos el AF) en mujeres que lactan para mejorar los resultados de la madre y del recién nacido, concluye que la evidencia es insuficiente para evaluar cuantitativamente la efectividad de la administración de suplementos con micronutrientes múltiples en la mejoría de los resultados de salud de la madre y del recién nacido; los resultados están limitados por  el escaso número de estudios disponibles, los pequeños tamaños de la muestra y la no aplicabilidad de los resultados que aportan. Además, la evidencia sobre los efectos adversos también es insuficiente para determinar si un exceso de dosificación de suplementos de micronutrientes múltiples durante la lactancia es perjudicial para la madre o su bebé.

En la revisión se comenta específicamente sobre el AF que las necesidades de folato durante la lactancia aumentan debido al importante papel que desempeña en la biosíntesis del ADN, ARN y de las proteínas y que, a pesar de que la ingesta materna no afecta las concentraciones en la leche, a menos que la deficiencia materna sea grave, puede haber consecuencias para madre/bebé que no han sido suficientemente investigadas. Proporciona como dato adicional que la ingesta recomendada de AF en mujeres lactantes es de 500 μg/día.

La GPC canadiense mencionada, publicada por la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos canadienses y actualizada en junio de 2014(10) recomienda continuar con suplementos de AF durante todo el embarazo y mantenerlos hasta 4-6 semanas tras el parto o hasta que mantengan la lactancia materna:

  • Clasifica a las gestantes, según el nivel de riesgo para un defecto del tubo neural (DTN), en bajo, moderado y alto riesgo* y recomienda el consumo de alimentos de elevado contenido en AF y suplementos diarios conteniendo 0,4 mg,  1 mg, o 4 mg. respectivamente en función del riesgo, comenzando tres meses antes de la concepción y continuando hasta las primeras 12 semanas del embarazo.

  • A partir de esa fecha (12 semanas):

    • Las mujeres que estaban tomando 0,4 mg/día deberán continuar con esa dosis hasta 4-6 semanas tras el parto o hasta que mantengan la lactancia materna.

    • Las que tomaban dosis elevadas podrán disminuir las dosis  a 0,4-1 mg/día durante el resto de embarazo y el posparto.

  • *La guía define los niveles de riesgo para DTN de la siguiente manera:

    • Riesgo bajo: tanto la mujer como su pareja no tienen antecedentes personales ni historia familiar de defectos congénitos que pudieran relacionarse con el AF.

    • Riesgo moderado: Historia personal o familiar de defectos congénitos que pudieran relacionarse con el AF ; Historia familiar de DTN en primer o segundo grado; gestante con diabetes de la gestante (tipo I o tipo II); uso de fármacos que alteran el metabolismo del ácido fólico (antiepilépticos,metformina, metrotexato, sulfasalazina...; gestante con malabsorción intestinal, enfermedad hepática avanzada, diálisis renal, abuso de alcohol.

    • Riesgo elevado: antecedente personal de la gestante o de su pareja de DTN, o antecedente de DTN en un embarazo previo.

  • Sin embargo la guía no identificó ensayos clínicos en los que basar la recomendación de mantener el suplemento durante todo el embarazo y/o el posparto.

En la GPC de la OMS(11) se recomienda administrar suplementos de hierro y AF durante al menos tres meses después del parto (recomendación basada en el consenso del grupo elaborador de la guía), con el objetivo de disminuir la ocurrencia de anemia posparto.

En el análisis de los beneficios y daños de la intervención comenta que la anemia es un problema común durante y después del embarazo, especialmente en entornos con altas tasas de mortalidad materna. El beneficio potencial de la suplementación con hierro y AF en la reducción de la carga de enfermedad asociada con la anemia es probable que compense el riesgo de efectos secundarios perjudiciales importantes. Y que, aunque los suplementos nutricionales tienen costos, estos son relativamente pequeños.

Recordamos que, de acuerdo con la información actualizada que aportan los documentos consultados, la recomendación, en nuestro contexto sanitario, continúa siendo  aportar suplementos de AF 1-3 meses antes de la concepción y de mantener dicho suplemento durante los tres primeros meses del embarazo (hasta la semana 12 de gestación).

El programa de actividades preventivas  y de promoción de salud (PAPPS) de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria revisado en 2016(8) y la GPC, incluida en GuiaSalud y actualizada en 2014(3), recomiendan el suplemento de AF durante las primeras 12 semanas de embarazo, variando la cantidad en función del riesgo, para un DTN:

  • En mujeres de alto riesgo (antecedentes de gestación con DTN), diabéticas, obesidad con IMC > 35 y epilépticas con tratamiento anticonvulsivo, con deseo de gestación: 5 mg/día de AF 3 meses antes de la concepción y en los primeros 3 meses del embarazo.

  • En mujeres de bajo riesgo (sin antecedentes de gestación con DTN) con deseo de gestación: 0,4-0,8 mg/día de AF 1 mes antes de la concepción y en los primeros 3 meses del embarazo.

Similares recomendaciones encontramos en la actualización del documento de consenso del “US Preventive Services Task Force”(9) y en los sumarios de evidencia de Uptodate(4), de Dynamed(6) y en el de First Consult(7).

Referencias (12):

  1. Postnatal care up to 8 weeks after birth. Clinical guideline. National Institute for Health and Care Excellence. Published: 23 July 2006. Last updated February 2015. [Texto Completo] [Consulta: 16/02/2017]
  2. Maternal and child nutrition. Public health guideline. National Institute for Health and Care Excellence. Published: 26 March 2008. Last updated November 2014. [Texto Completo] [Consulta: 16/02/2017]
  3. Grupo de trabajo de la Guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio. Guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía; 2014. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AETSA 2011/10. [Texto Completo] [Consulta: 16/02/2017]
  4. Hochberg L, Stone J. Folic acid supplementation in pregnancy. This topic last updated: Nov 03, 2016. In: Uptodate, Charles J Lockwood (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2017.
  5. Butte NF, Stuebe A. Maternal nutrition during lactation. This topic last updated: Oct 04, 2016. In: Uptodate, Charles J Lockwood (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2017.
  6. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 115517, Breastfeeding; [updated 2017 Feb 10, cited 2017 Feb 16]; [about 66 screens]. Available from http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=115517. Registration and login required.
  7. Pasquariello P, Fuchs AJ. Spina bifida and neural tube defects. First Consult. Elsevier. Mayo 2013.
  8. López García-Franco A, Arribas Mir L, Bailón Muñoz E, Baeyens Fernández JA, del Cura González I,Iglesias Piñeiro MJ, Ortega del Moral A, Landa Goñi J, Alonso Coello P. Grupo de la Mujer del PAPPS. Actividades preventivas en la mujer. Aten Primaria. 2016;48(Supl 1):105-126. [Texto Completo] [Consulta: 16/02/2017]
  9. US Preventive Services Task Force., Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, Davidson KW, Epling JW Jr, García FA, Kemper AR, Krist AH, Kurth AE, Landefeld CS, Mangione CM, Phillips WR, Phipps MG, Pignone MP, Silverstein M, Tseng CW. Folic Acid Supplementation for the Prevention of Neural Tube Defects: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2017 Jan 10;317(2):183-189. [Resumen] [Consulta: 16/02/2017]
  10. Wilson RD; Genetics Committee., Wilson RD, Audibert F, Brock JA, Carroll J, Cartier L, Gagnon A, Johnson JA, Langlois S, Murphy-Kaulbeck L, Okun N, Pastuck M; Special Contributors., Deb-Rinker P, Dodds L, Leon JA, Lowel HL, Luo W, MacFarlane A, McMillan R, Moore A, Mundle W, O'Connor D, Ray J, Van den Hof M. Pre-conception Folic Acid and Multivitamin Supplementation for the Primary and Secondary Prevention of Neural Tube Defects and Other Folic Acid-Sensitive Congenital Anomalies. J Obstet Gynaecol Can. 2015 Jun;37(6):534-52. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 16/02/2017]
  11. WHO recommendations on Postnatal care of the mother and newborn. World Health Organization, October 2013. [Texto Completo] [Consulta: 16/02/2017]
  12. Abe S, Balogun O, Ota E, Takahashi K, Mori R. Administración de suplementos con micronutrientes múltiples en mujeres que lactan para mejorar los resultados de la madre y del recién nacido. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016 Issue 2. Art. No.: CD010647. DOI: 10.1002/14651858.CD010647 [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 16/02/2017]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 1 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 2 referencias
  5. Guías de práctica clínica: 5 referencias
  6. Sumario de evidencia: 4 referencias
  7. Información para pacientes: 0 referencia

Preguntas relacionadas

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. ¿Existe alguna base científica para recomendar suplemento de ácido fólico a todas las mujeres lactantes? Murciasalud, 2017. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=21603&idsec=453

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