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Utilidad de la NT-ProBNP en el diagnóstico de insuficiencia cardíaca en pacientes atendidos en atención primaria. La pregunta original del usuario era "¿Existe evidencia científica del uso de la prueba de laboratorio NT-ProBNP en el proceso de diagnóstico de insuficiencia cardíaca en atención primaria?."

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Incluida en el banco de preguntas el 18/02/2017. Temas relacionados: Cardiovascular .

Respuesta

El péptido natriurético cerebral (BNP, por las siglas en inglés) es una hormona natriurética descubierta inicialmente en el cerebro, pero liberada en el corazón sobre todo en los ventrículos. La escisión de la prohormona (proBNP) produce el BNP biológicamente activo de 32 aminoácidos y una porción biológicamente inerte de 76 aminoácidos y con una vida media más corta, que es la N-terminal pro-BNP (NT-proBNP)(1). Ambas sustancias se utilizan en la valoración diagnóstica y pronóstica de la insuficiencia cardíaca y de otras condiciones clínicas (Ver preguntas previas formuladas al servicio Preevid al final de la página).

De acuerdo con dos revisiones sistemáticas(2,3) tanto el BNP, como la NT-proBNP, tienen una utilidad clínica demostrada en pacientes que consultan en atención primaria por síntomas y/o signos de sospecha de insuficiencia cardíaca; pero no resulta eficaz para el cribado en personas asintomáticas. Ambas pruebas presentan una alta sensibilidad y una baja especificidad en relación a la confirmación diagnóstica de insuficiencia cardíaca; con lo que un resultado negativo permitiría descartar prácticamente la enfermedad y evitaría la solicitud de más pruebas diagnósticas. El nivel recomendado del NT-proBNP para descartar, en atención primaria, la presencia de insuficiencia cardíaca en un paciente con síntomas, es < 130 picogramos/ml; aunque no hay coincidencia en todas las guías y los valores normales pueden variar en función, entre otros aspectos, de la edad, del peso corporal y de la función renal.

Revisiones sistemáticas

  • Una revisión sistemática publicada en 2014, incluyó 12 estudios con BNP y 20 con NT-proBNP realizados en atención primaria(2).
    • El BNP, en el punto óptimo de corte (rango de 30 a 147 pg/ml), mostró una sensibilidad del 82% (IC al 95% del 69 al 90%) y una especificidad del 64% (IC al 95% de 45 al 79%) para el diagnóstico definitivo de insuficiencia cardíaca.
    • Para el NT-proBNP, en su punto de corte óptimo (valores entre 87 y 424 pg/mL), el metaanálisis mostró una sensibilidad del 88% (IC al 95% de 81 a 93%) y una especificidad del 58%(IC al 95% del 42 a 75%).
    • No hubo diferencias estadísticamente significativas entre la validez diagnóstica del BNP y de la  NT-proBNP.
    • Para un nivel de BNP de 100 pg/ml, el valor predictivo negativo fue del 94% (IC al 95% de 90 al 96%); y para un punto de corte de 300 pg/ml de la NT-proBNP el valor predictivo negativo fue del 98% (IC al 95% del 89% al 100%) para insuficiencia cardíaca.
  • Otra RS previa, incluida en un informe de evaluación de tecnologías sanitarias(3), analizó 8 estudios de validación diagnóstica de insuficiencia cardíaca de la NT-proBNP  en atención primaria y ofreció conclusiones similares a la revisión comentada(2):
    • No había diferencias estadísticamente significativas entre la validez diagnóstica de BNP y de la NT-proBNP; y ambas pruebas presentaron una sensibilidad alta  y una especificidad más baja.
    • Para un punto de corte de la NT-proBNP de 290 pg/ml, la sensibilidad fue del 90% (IC al 95% del 81 al 96%); la especificidad del 60% (IC del 50 al 70%), con un cociente de probabilidad positivo de 2,28 (IC al 95% de 1,82 a 2,86) y  un cociente de probabilidad negativo de 0,16 (IC al 95% de 0,09 a 0,30) para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca.
    • Esta revisión sistemática estableció en una regla diagnóstica sencilla en atención primaria en un paciente que consulte por síntomas, como disnea en el que se sospecha insuficiencia cardíaca:
      • solicitar directamente una ecocardiografía si el paciente tiene una historia previa de infarto agudo de miocardio, o crepitantes basales bilaterales, o es un hombre y presenta edema de tobillos.
      • en el caso de que no se cumplan estas condiciones, solicitar una analítica (BNP o NT-proBNP) y si el resultado fuera normal se descartaría el diagnóstico de insuficiencia cardíaca. Este esquema diagnóstico resultaba coste efectivo en el contexto del Sistema Nacional de Salud inglés.
  • Hay en marcha una RS, registrada en la base de datos PROSPERO(4), y diseñada con el objetivo de conocer la utilidad diagnóstica de los tests rápidos en atención primaria ("Point of care") en los pacientes que consulten con sospecha de una insuficiencia cardíaca. La RS analizará tanto pruebas rápidas para BNP como para la NT-proBNP. En abril de 2017 esperan haber completado los datos.

Los sumarios de evidencia revisados(1,5,6,7) incluyen como recomendación la de solicitar, a los  pacientes con síntomas en los que hay incertidumbre en el diagnóstico de insuficiencia cardíaca en atención primaria, la medición en plasma del péptido cerebral natriurético (o el BNP o la NT-proBNP).

  • Además señalan que los valores normales de BNP y de NT-proBNP y el punto de corte diagnóstico, pueden variar en función  de la edad, el sexo, el peso corporal, la función renal ; y que hay una variabilidad biológica individual. Los valores no diferencian entre una disfunción sistólica o diastólica y pueden ser elevados en pacientes sin insuficiencia cardíaca, pero con otras patologías, como enfermedad coronaria, enfermedad valvular cardíaca, pericarditis, hipertensión pulmonar,  sepsis, cetoacidosis diabética, taquicardia o cirrosis hepática.
  • El sumario de Dynamed Plus(5) y el de BestPractice(6) establecen, para excluir el diagnóstico de insuficiencia cardíaca, los puntos de corte de 100 picogramos/ml para BNP y de 300 pg/ml para NT-proBNP.

Las guías de práctica clínica identificadas(8-14) recomiendan la solicitud de BNP o de NT-proBNP en los pacientes con síntomas y con incertidumbre en el diagnóstico de insuficiencia cardíaca, atendidos en atención primaria. A la vez insisten en la necesidad de realizar una adecuada anamnesis y exploración física que ayudará a determinar las probabilidades preprueba para la insuficiencia cardíaca. La determinación de los niveles de BNP o de NT-pro-BNP permitirán excluir el diagnóstico (y evitará la necesidad de realizar una ecocardiografía si los niveles son bajos), pero no establecer el diagnóstico definitivo. Coinciden en señalar que las mediciones de BPN y de NT-proBNP no deben ser empleadas como cribado en pacientes asintomáticos.

  • La guía la inglesa de NICE(8) y una guía canadiense(13) coinciden en determinar como puntos de corte para poder excluir el diagnóstico los de 100 pg/ml para BNP y de 300pg/ml para la NT-proBNP.
  • Una guía europea(10) establece como límite, en situaciones clínicas no urgentes, los niveles de 35 pg/ml de BNP y de 125 pg/ml  de NT-proBNP para descartar el diagnóstico de insuficiencia cardíaca.
  • El consenso de expertos de diversas sociedades científicas sobre el uso clínico de los péptidos natriuréticos en España de 2016(14), concluye en el ámbito de la atención primaria que:
    • La medición de las concentraciones de BPN debe ser accesible en las consultas ambulatorias a criterio médico en pacientes que presentan sospecha clínica de insuficiencia cardíaca «de novo» (sin diagnóstico previo establecido).
    • Se recomienda la solicitud en aquellos pacientes con duda diagnóstica, tras la valoración clínica inicial.
    • El resultado debe servir para la exclusión de insuficiencia cardíaca, siendo los valores de referencia de 125 pg/ml (NT-proBNP) y 35 pg/ml (BNP). Concentraciones inferiores tienen un valor predictivo negativo del 96 al 99%.
    • Su solicitud inicial es preferible a la ecocardiografía (por accesibilidad y coste económico).

Referencias (14):

  1. Colucci WS, Chen HH. Natriuretic peptide measurement in heart failure. This topic last updated: Mar 14, 2016.In: Uptodate, Charles J Lockwood (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2017.
  2. Booth RA, Hill SA, Don-Wauchope A, Santaguida PL, Oremus M, McKelvie R, Balion C, Brown JA, Ali U, Bustamam A, Sohel N, Raina P. Performance of BNP and NT-proBNP for diagnosis of heart failure in primary care patients: a systematic review. Heart Fail Rev. 2014 Aug;19(4):439-51. [Resumen] [Consulta: 17/02/2017]
  3. Mant J, Doust J, Roalfe A, Barton P, Cowie MR, Glasziou P, Mant D, McManus RJ, Holder R, Deeks J, Fletcher K, Qume M, Sohanpal S, Sanders S, Hobbs FD. Systematic review and individual patient data meta-analysis of diagnosis of heart failure, with modelling of implications of different diagnostic strategies in primary care. Health Technol Assess. 2009 Jul;13(32):1-207, iii. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 17/02/2017]
  4. Annette Pluddemann, Clare Bankhead, Kathryn Taylor, Jan Verbakel. Accuracy of point-of-care B-type natriuretic peptide testing in the diagnosis and monitoring of chronic heart failure: a systematic review. PROSPERO 2016:CRD42016046902 [Texto Completo] [Consulta: 17/02/2017]
  5. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 146524, Natriuretic peptide and biomarkers testing for heart failure; [updated 2015 Mar 30, consultado el 16 de febrero de 2017]; [about 39 screens]. Available from http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=146524. Registration and login required.
  6. Carr-White G. Heart failure with preserved ejection fraction. Last updated: Apr 15, 2016 Bestpractice de BMJ [Consultado el 16 de febrero de 2017 en bestpractice.bmj.com].
  7. AMF. Insuficiencia cardíaca. Cuaderno AMF 2014;10(10):541-634
  8. National Clinical Guideline Centre. Acute heart failure: diagnosing and managing acute heart failure in adults. London (UK): National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2014 Oct. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 17/02/2017]
  9. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Drazner MH, Fonarow GC, Geraci SA, Horwich T, Januzzi JL, Johnson MR, Kasper EK, Levy WC, Masoudi FA, McBride PE, McMurray JJ, Mitchell JE, Peterson PN, Riegel B, Sam F, Stevenson LW, Tang WH, Tsai EJ, Wilkoff BL. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013 Oct 15;62(16):e147-239 [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 17/02/2017]
  10. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats AJ, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, Rosano GM, Ruilope LM, Ruschitzka F, Rutten FH, van der Meer P; Authors/Task Force Members.; Document Reviewers. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail. 2016 Aug;18(8):891-975. [Texto Completo] [Consulta: 17/02/2017]
  11. Pinkerman C, Sander P, Breeding JE, Brink D, Curtis R, Hayes R, Ojha A, Pandita D, Raikar S, Setterlund L, Sule O, Turner A. Heart failure in adults. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2013 Jul. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 17/02/2017]
  12. Vázquez García R y col. Proceso Asistencial Integrado. Insuficiencia Cardiaca.Junta de Andalucía. Consejería de Salud y Bienestar Social. 2012. [Texto Completo] [Consulta: 17/02/2017]
  13. Chronic Heart Failure - Diagnosis and Management. British Columbia Guidelines. Octubre 2015. [Texto Completo] [Consulta: 17/02/2017]
  14. Pascual-Figal DA, Casademont J, Lobos JM, Piñera P, Bayés-Genis A, Ordóñez-Llanos J, González-Juanatey JR. Consensus document and recommendations on the use of natriuretic peptides in clinical practice. Rev Clin Esp. 2016 Aug-Sep;216(6):313-22. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 17/02/2017]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 3 referencias
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 6 referencias
  6. Sumario de evidencia: 4 referencias
  7. Información para pacientes: 0 referencia
  8. Protocolo: 1 referencia

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Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Utilidad de la NT-ProBNP en el diagnóstico de insuficiencia cardíaca en pacientes atendidos en atención primaria. Murciasalud, 2017. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=21606&idsec=453

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