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De acuerdo con las revisiones sistemáticas seleccionadas^(1-3), hay varios ensayos clínicos publicados en los que se ha evaluado el  empleo del ácido tranexámico(AT), por vía oral, en aplicación tópica y en inyección intradérmica,  en pacientes diagnosticados de melasma. Aunque en general, los resultados parecen beneficiosos y muestran una reducción en la escala que mide la extensión y severidad del melasma, los estudios son de un tamaño de muestra reducido, presentan problemas metodológicos y tienen un tiempo limitado de seguimiento. Son necesarios nuevos ensayos clínicos amplios, bien diseñados, y con tiempo de seguimiento adecuado, para poder determinar la eficacia y seguridad del AT en pacientes diagnosticados de melasma.

De las revisiones sistemáticas seleccionadas^(1-3) destacamos que:

• Una de ellas fue realizada para evaluar los tratamientos sistémicos del melasma y actualizó la búsqueda en mayo de 2016, considerando tan solo ensayos clínicos randomizados⁽¹⁾. Sobre el AT incluyó 3 ensayos clínicos randomizados con un total de 348 pacientes. El tiempo de intervención osciló de 8 a 12 semanas y la dosis de AT varió de 500 a 750 mg/día. Uno de ellos comparaba AT con placebo, otro comparaba el efecto de añadir el AT al tratamiento con láser, y el otro añadía AT al tratamiento tópico con crema de hidroquinona. Los 3 ensayos mostraron una mejoría estadísticamente significativa en la medición de una escala de la severidad y extensión del melasma ("MASI score"). La heterogeneidad de las intervenciones no permitió realizar un metaanálisis. El AT no mostró efectos secundarios importantes, aunque en la discusión los autores advierten que están descritos efectos adversos raros, pero graves, con el uso del AT como infarto de miocardio, anafilaxia, problemas visuales, embolismo pulmonar y trombosis venosa en profunda en miembros inferiores; aunque la dosis empleada en estos ensayos fue bastante menor que cuando se indica el AT como hemostático.
• Otra revisión realizó la búsqueda en septiembre de 2016 , solo en la base de datos Medline y seleccionó artículos escritos en inglés⁽²⁾. Incluyó un total de 15 ensayos clínicos, nueve de tratamiento oral, cuatro con empleo tópico del AT y dos de ellos con aplicación intradérmica. El AT fue igual de efectivo que otras terapias empleadas para el melasma y con pocos efectos secundarios. La aplicación de la crema tópica de AT fue una concentración diferente en cada estudio, oscilando del 2 al 5%. La revisión concluyó que el AT podría ser efectivo en reducir la extensión del melasma y que el tratamiento tópico parecía ser tan efectivo como la aplicación tópica de la combinación de hidroquinona y dexametasona, sin que se presentaran efectos secundarios importantes. Las limitaciones de los estudios identificados (en muchos de ellos faltaba una adecuado grupo control, el tamaño reducido de la muestra, el  tiempo corto de seguimiento, la necesidad de controlar los factores de confusión, las diferentes presentaciones y dosis de AT) hacen necesarios nuevos ensayos clínicos randomizados bien diseñados, para poder establecer la eficacia y seguridad del AT en pacientes con melasma.
• La revisión más reciente, realizó  una búsqueda amplia en 5 bases de datos  sin restringir a ensayos clínicos aleatorizados y contó con la limitación de incluir solo artículos publicados en inglés⁽³⁾.  Incluyó 9 estudios de tratamiento por vía oral de AT con un total de 1.117 pacientes; 5 de tratamiento tópico con 144 pacientes y 4 de tratamiento con microinyecciones intradérmicas de AT con 238 pacientes. En el tratamiento oral, al mes del tratamiento, se observó la mayor reducción de la intensidad y extensión del melasma y los efectos secundarios más frecuentes fueron problemas gastrointestinales y alteraciones de la menstruación. La aplicación tópica parece presentar similares efectos a la aplicación local de hidroquinona sola o con dexametasona. Igualmente las microinyecciones intradérmicas redujeron la extensión del melasma y parece que fueron efectivas. Al igual que las otras revisiones señala también la necesidad de realizar ensayos clínicos controlados aleatorizados con una muestra suficiente y con un tiempo de seguimiento adecuado.

No se han identificado nuevos ensayos clínicos controlados no incluidos en las revisiones citadas.

El sumario de evidencia de Uptodate sobre melasma⁽⁴⁾, tras revisar los estudios realizados con AT, resume que el tratamiento intradérmico parece mejorar la evolución del melasma y que los estudios de tratamiento tópico y sistémico, ofrecieron unos resultados variables. Concluye que serían necesarios ensayos clínicos bien diseñados para evaluar adecuadamente la eficacia y seguridad del empleo del AT en pacientes diagnosticados de melasma.

Hay registrado un protocolo de revisión sistemática y de metaanálisis, en la base de datos PROSPERO⁽⁵⁾ que incluiría las diferentes vías de aplicación del AT en pacientes diagnosticados de melasma, del que no hemos encontrado que los resultados de la revisión hayan sido publicados.

La ficha técnica de AT de la Agencia Española de Medicamentos y de Productos Sanitarios del AT ⁽⁶⁾ no incluye, entre las indicaciones autorizadas de este fármaco, su empleo en pacientes con melasma.