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Incluida en el banco de preguntas el 16/05/2017. Categorías: Cuidados Intensivos, Urgencias/Emergencias, Uso Racional Medicamentos .

¿Está contraindicado el empleo de ketamina en pacientes con traumatismo craneo encefálico grave y que precisan intubación orotraqueal?. La pregunta original del usuario era "Hasta recientemente, se recomendaba evitar el uso de la ketamina en TCE grave para la intubación orotraqueal, ¿se mantiene dicha recomendación?."

Una guía de práctica clínica del Colegio Americano de Médicos de Emergencias, actualizada hace 6 años(1), retiró la contraindicación del empleo de ketamina en pacientes atendidos por un traumatismo craneoencefálico(TCE) que incluían versiones previas de la guía. La información contenida en sumarios de evidencia (2,3,4) y las conclusiones de varias revisiones sistemáticas actualizadas recientemente(5-8) coinciden en la seguridad de empleo de ketamina en pacientes atendidos por un TCE, pero llevando especial precaución en caso de hidrocefalia, masa intracraneal o ante la posibilidad de un aumento de la presión intracraneal.

La guía de práctica clínica publicada en 2011(1) establecía como contraindicaciones absolutas para el empleo de ketamina en urgencias, los niños con una edad menor de 3 meses y los pacientes diagnosticados de esquizofrenia. El diagnóstico de presencia de masa intracraneal, o de una hidrocefalia, supondría una contraindicación relativa y obligaría a extremar las precauciones de su empleo. En esta actualización de la guía se retiró la contraindicación relativa de su empleo en pacientes atendidos por un TCE, que se incluía en versiones previas, al  confirmarse en varias revisiones sistemáticas la seguridad de su utilización en estos pacientes.

Las revisiones sistemáticas más recientemente actualizadas (5-8) concluyeron que no había una asociación entre el empleo de ketamina en pacientes con TCE y un incremento de la mortalidad, o de la duración de la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), o la frecuencia de complicaciones neurológicas.

  • Las revisiones mostraron que la ketamina no incrementaba la presión intracraneal en pacientes con TCE sedados y con ventilación asistida(7) o que el incremento de la presión intracraneal era similar a opiáceos(6).
  • Un Informe de evaluación de tecnologías canadiense, basado en ensayos clínicos randomizados y publicado en 2014(8), resumió que la ketamina parecía no ser perjudicial en pacientes con TCE , y que no había diferencia en las complicaciones entre ketamina y morfina, pero que a evidencia era limitada , siendo necesarios nuevos ensayos clínicos aleatorizados bien diseñados para evaluar adecuadamente su efectividad clínica y seguridad.

En respuesta a una pregunta clínica similar, planteada en 2011, el servicio BestBets(9) concluyó que no había evidencia de que la ketamina fuera perjudicial como un agente inductor en la anestesia en pacientes  atendidos por un TCE y con un daño potencial cerebral y que el fármaco presentaba más ventajas en aquellos pacientes en los que se asociaba un compromiso hemodinámico.

El sumario de evidencia de Uptodate(2) señala las controversias sobre si ketamina se asocia o no a un incremento de la presión intracraneal en los pacientes atendidos por un TCE. Resume que los resultados de numerosas RS indican que en caso de producirse este incremento es débil y parece seguro su empleo en estos pacientes; sin que se haya comprobado un aumento de la mortalidad, ni de la duración de la estancia en UCI. Recomienda evitar el empleo de ketamina en el caso de pacientes en los que se asocia al incremento de la presión intracraneal,  cifras elevadas de tensión arterial, por la tendencia de la ketamina a elevar las cifras de tensión arterial.

Las evaluaciones de fármacos consultadas (3,4) no incluyen una contraindicación de su empleo en pacientes con TCE, pero sí que advierten de tomar precauciones si la presión intracraneal estuviera elevada, y en caso de presencia de masas intracraneales, o de hidrocefalia.

La ficha técnica de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios(AEMPS) aconseja utilizar ketamina con precaución en pacientes con presión intracraneal elevada y en pacientes con masa intracraneal, TCE o traumatismo del globo ocular(10).

Referencias (10):

  1. Green SM, Roback MG, Kennedy RM, Krauss B. Clinical practice guideline for emergency department ketamine dissociative sedation: 2011 update. Ann Emerg Med. 2011 May;57(5):449-61. [Resumen] [Consulta: 15/05/2017]
  2. Caro D. Induction agents for rapid sequence intubation in adults outside the operating room.This topic last updated: Mar 29, 2017.In: Uptodate, Charles J Lockwood (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2017.
  3. Truven Health Analytics. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 907804, Ketamine; [updated 2015 Aug 27, consultado el 13 de mayo de 2017]; [about 6 screens]. Available from http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=907804. Registration and login required.
  4. Ketamine: Drug information. Lexicomp. In: Uptodate, Charles J Lockwood (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2017.
  5. Cohen L, Athaide V, Wickham ME, Doyle-Waters MM, Rose NG, Hohl CM. The effect of ketamine on intracranial and cerebral perfusion pressure and health outcomes: a systematic review. Ann Emerg Med. 2015 Jan;65(1):43-51.e2. [Resumen] [Consulta: 15/05/2017]
  6. Wang X, Ding X, Tong Y, Zong J, Zhao X, Ren H, Li Q. Ketamine does not increase intracranial pressure compared with opioids: meta-analysis of randomized controlled trials. J Anesth. 2014 Dec;28(6):821-7. [Resumen] [Consulta: 15/05/2017]
  7. Zeiler FA, Teitelbaum J, West M, Gillman LM. The ketamine effect on ICP in traumatic brain injury. Neurocrit Care. 2014 Aug;21(1):163-73. [Resumen] [Consulta: 15/05/2017]
  8. Ketamine for Adult Patients who Have Suffered Painful and Traumatic Injuries: A Review of Clinical Effectiveness, Cost-Effectiveness, Safety and Guidelines [Internet]. Ottawa (ON): Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2014 Mar 6. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 15/05/2017]
  9. Hughes S. Towards evidence based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal Infirmary. BET 3: is ketamine a viable induction agent for the trauma patient with potential brain injury. Emerg Med J. 2011 Dec;28(12):1076-7. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 15/05/2017]
  10. Ficha técnica AEMPS. Ketolar 50 mg/ml solución inyectable. Enero 2017. [Texto Completo] [Consulta: 15/05/2017]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 3 referencias
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 1 referencia
  6. Sumario de evidencia: 1 referencia
  7. Evaluación de tecnologías sanitarias: 1 referencia
  8. Evaluaciones de fármacos: 2 referencias
  9. Ficha técnica de medicamento.: 1 referencia
  10. Pregunta clínica : 1 referencia
  11. Información para pacientes: 0 referencia

Preguntas relacionadas

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. ¿Está contraindicado el empleo de ketamina en pacientes con traumatismo craneo encefálico grave y que precisan intubación orotraqueal?. Murciasalud, 2017. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=21783&idsec=453

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

De ningún modo se pretende sustituir, avalar o tutelar la responsabilidad del médico. Esta deriva de sus propias decisiones y sólo por él debe ser asumida, no pudiendo ser compartida por quienes sólo le han informado. La Consejería de Salud y el Servicio Murciano de Salud, rechazan a priori toda responsabilidad respecto de cualquier daño o perjuicio que se pueda imputar a la utilización total o parcial de la información aportada y que fue solicitada previamente por el profesional médico o de enfermería.

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