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Indicaciones de tromboprofilaxis en pacientes a los que se les realiza un transplante renal.

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Incluida en el banco de preguntas el 13/06/2017. Temas relacionados: Cardiovascular , Cirugía , Urologia .

Respuesta

No hemos encontrado ensayos clínicos controlados que evalúen la eficacia de las medidas de tromboprofilaxis en pacientes a los que se les realiza un trasplante renal; ni recomendaciones concretas en sumarios de evidencia, ni en guías de práctica clínica. La incidencia de trombosis venosa es muy variable en las diferentes series, entre otras razones por las diferencias en el  tiempo de seguimiento y en el procedimiento diagnóstico (detectados por estudios de imagen o trombosis sintomáticas). En base a la información de series de casos sería necesario valorar el riesgo individual para trombosis y para sangrado para poder realizar una recomendación; y podría estar justificado el tratamiento farmacológico con heparina en pacientes trasplantados con alto riesgo de trombosis venosa.

Una revisión sistemática, realizada para revisar el riesgo de sangrado y de trombosis profunda venosa tras intervenciones urológicas sin cáncer, fue publicada en 2017(1). La revisión no identificó ensayos clínicos, ni guías de práctica clínica, incluyendo numerosas series de casos.

  • Para trasplante renal:
    • el riego de sangrado severo, que precisó intervención quirúrgica, fue del 0,1% (media de 9 estudios)
    • y el riesgo de trombosis venosa (en 4 estudios) fue del 1,3% en pacientes de bajo riesgo; del 2,7% en los de riesgo medio y del 5,3% en los de riesgo elevado .
  • Los autores concluyeron que la tromboprofilaxis farmacológica podría estar indicada en determinadas situaciones, por ejemplo en pacientes de alto riesgo para trombosis a los que se les realiza un trasplante renal, y que habrá que tomar las decisiones en base al riesgo individual de los pacientes. Igualmente destaca que la evidencia disponible es de muy baja calidad y que sería prioritario desarrollar investigaciones de alta calidad metodológica.

Un metaanálisis sobre el efecto de la medicación en la trombosis venosa del riñón trasplantado, fue presentado en 2015 como una comunicación en un congreso(2). En el estudio se incluyeron 21 series de casos con un total de  3.246 pacientes (1.718 tratados con antiagregantes y/o anticoagulantes y 1.520 no tratados que constituyeron el grupo control). Una trombosis en el riñón trasplantado ocurrió en el  7,24% (IC al 95% de 3,45 al 12.27%) de los pacientes del grupo control, comparado con el  3,38% (IC al 95% del 1,45 al 6,1%); el 1,2% (IC al 95% de  0,6 a 2,1%) y  el 0,47% (IC al 95% de 0,001 a 1.9%), en los grupos de anticoagulante, aspirina y de aspirina+anticoagulante, respectivamente. En el 28% (IC al 95% de 15,4 al 42,7%) del grupo de anticoagulantes hubo complicaciones por sangrado, comparado con el 12,13% (IC al 95% del 0,8 al 33,93%) para aspirina+anticoagulante; con el 0,31% (IC al 95% de  0,0001 al 1,32%) para aspirina; y con el 6,1% (IC al 95% del 2,2 al 11,7%) para el grupo control.

Las series de casos, seleccionadas, muestran grandes diferencias en la frecuencia de trombosis tras el trasplante, con una gran variabilidad en el tiempo de seguimiento y en los procedimientos diagnósticos. En las conclusiones de todas se propone la necesidad de realizar ensayos clínicos controlados que permitan evaluar la eficacia de diferentes intervenciones de tromboprofilaxis.

  • En un estudio retrospectivo realizado en 511 pacientes a los que se realizó un trasplante renal se observó la presencia de sangrado y de  trombosis venosa profunda (TVP) sintomática en los 3 meses siguientes a la intervención(3). Del total de pacientes analizados, el 93% no recibió ninguna terapia farmacológica ni mecánica como tromboprofilaxis. Tan sólo 4 pacientes (el 0,9%) desarrollaron una TVP sintomática. En estos 4 pacientes el tiempo que duró la intervención quirúrgica fue más prolongado.  23 pacientes (5,21%) presentaron un sangrado importante tras la intervención. Los autores concluyeron que parece razonable no emplear profilaxis farmacológica en estos pacientes, debiendo valorarlo en pacientes ancianos, o en los que cuentan con antecedentes personales de episodios previos de TVP.
  • En otra serie de 393 pacientes trasplantados de riñón se realizó una ecografía  en miembros inferiores antes de la cirugía y en los días 7,14, 28 y 90 tras la intervención(4).  La incidencia acumulada de TVP a los 3 meses de realizar el trasplante fue del 4,6% y tan solo un paciente presentó una TVP sintomática.
  • 187 pacientes consecutivos a los que se les realizó un trasplante renal fueron seguidos durante un mes para conocer la incidencia de TVP(5). Los pacientes fueron tratados tras la intervención con medias de compresión o con compresión neumática. La incidencia acumulada, al mes tras realizar 3 ecografía seriadas, fue del 2,1% (4 pacientes del total de 187).
  • Otra serie, con el tiempo mucho más prolongado de seguimiento, incluyó 518 pacientes a los que se les realizó un trasplante renal(6). 47 pacientes (el 9,1%) presentaron una TVP con un tiempo medio de presentación, tras la cirugía, de 17 meses (rango de 1 a 165 meses). El diagnóstico de cáncer se asoció a la recurrencia ("odds ratio" de 4,8). El 39% de los pacientes con TVP estaban asintomáticos, detectándose por una ecografía. 22 pacientes (el 46,8%) presentaron una recurrencia. Los autores llaman la atención en que el riesgo de presentar TVP se prolonga mucho en el tiempo tras un trasplante renal, y que los pacientes que presentan un episodio de TVP tiene un elevado riesgo de recurrencia.

El sumario de evidencia de Uptodate(7) no aporta una recomendación concreta en tromboprofilaxis tras trasplante renal , y cifra la incidencia de TVP tras trasplante renal entre el 5 y el 8%, destacando en estos pacientes una recurrencia más elevada que en otros grupos de enfermos tras suspender los anticoagulantes orales a los 6 meses, valorando el prolongar en estos pacientes el período de tiempo de tratamiento con anticoagulantes.

Referencias (7):

  1. Tikkinen KAO, Craigie S, Agarwal A, Siemieniuk RAC, Cartwright R, Violette PD, Novara G, Naspro R, Agbassi C, Ali B, Imam M, Ismaila N, Kam D, Gould MK, Sandset PM, Guyatt GH. Procedure-specific Risks of Thrombosis and Bleeding in Urological Non-cancer Surgery: Systematic Review and Meta-analysis. Eur Urol. 2017 Mar 9. pii: S0302-2838(17)30114-8. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 13/06/2017]
  2. Guerra, Rodrigo et al. Mp79-09 Do Anticoagulant And Antiplatelet Agents Prevent Acute Graft Thrombosis In Renal Transplantation? A Meta-analysis Of Case Series Studies. The Journal of Urology (2015), 193(4): e1013 - e1014. [Resumen] [Consulta: 13/06/2017]
  3. Musso D, Robaina GI, Figueroa Córdoba AV, Martini GD, Albertini RA, Chiurchiu C, Tabares AH. Symptomatic Venous Thromboembolism and Major Bleeding After Renal Transplantation: Should We Use Pharmacologic Thromboprophylaxis? Transplant Proc. 2016 Oct;48(8):2773-2778. [Resumen] [Consulta: 13/06/2017]
  4. Ahn S, Kim MH, Jun KW, Hwang JK, Park SC, Moon IS, Kim JI. The incidence and risk factors for deep vein thrombosis after kidney transplantation in Korea: single-center experience. Clin Transplant. 2015 Dec;29(12):1181-6. [Resumen] [Consulta: 13/06/2017]
  5. Jun KW, Park KM, Kim MH, Hwang JK, Park SC, Moon IS, Chung BH, Choi BS, Yang CW, Kim YS, Kim JI. Mechanical thromboprophylaxis is sufficient to prevent the lower extremity deep vein thrombosis after kidney transplantation. Ann Surg Treat Res. 2014 Jul;87(1):28-34. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 13/06/2017]
  6. Poli D, Zanazzi M, Antonucci E, Bertoni E, Salvadori M, Abbate R, Prisco D. Renal transplant recipients are at high risk for both symptomatic and asymptomatic deep vein thrombosis. J Thromb Haemost. 2006 May;4(5):988-92. [Resumen] [Consulta: 13/06/2017]
  7. Bauer KA, Lip GYH. Overview of the causes of venous thrombosis. This topic last updated: May 31, 2017. In: Uptodate, Charles J Lockwood (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2017.

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 2 referencias
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 4 referencias
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 0 referencia
  6. Sumario de evidencia: 1 referencia
  7. Información para pacientes: 0 referencia

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Indicaciones de tromboprofilaxis en pacientes a los que se les realiza un transplante renal. Murciasalud, 2017. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=21825&idsec=453

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

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