Tras la búsqueda se han seleccionado un Sumario de Evidencias (SE) de Uptodate, una Revisión Sistemática (RS), 4 estudios y una revisión narrativa que evalúan las posibilidades de malignización de los papilomas mamarios o papilomas introductales (PI). La estimación es que, aproximadamente, un 3% de las lesiones diagnosticadas como PI se malignizan durante el seguimiento de las pacientes. En dichas investigaciones se señala que hay controversia en cuanto al tratamiento/manejo del papiloma mamario (tumor benigno), o se apoya una extirpación completa de la lesión, mientras que otros apoyan un seguimiento expectante. Dependerá de los factores predictivos de malignidad (edad y estado menopáusico, lesiones periféricas al pezón y la atipia en la biopsia percutánea).
El SE de Uptodate sobre tumores benignos de mama(1) clasifica las lesiones mamarias benignas en tres categorías basadas en hallazgos histológicos: no proliferante, proliferativa sin atipia e hiperplasias atípicas. Las lesiones proliferativas sin atipia incluyen los PI, además de: hiperplasia ductal usual, adenosis esclerosante, cicatrices radiales y fibroadenomas. Estas lesiones se asocian con un pequeño aumento del riesgo de desarrollar cáncer de mama, aproximadamente 1,5 a 2 veces el de la población general.
Los PI, aunque no son preocupantes en sí mismos, pueden albergar áreas de atipia o carcinoma ductal in situ (DCIS, por sus siglas en inglés). El enfoque estándar para un papiloma diagnosticado por biopsia con aguja central (CNB, por sus siglas en inglés) es realizar una escisión quirúrgica, sobre todo si se identifican células atípicas. El SE señala una RS (2) de 34 estudios que incluyeron 2236 lesiones papilíferas no malignas. El 15,7% (346) se malignizaron después de una extirpación quirúrgica. Debido al riesgo de malignidad, estos requirieron extirpación quirúrgica.
Los papilomas pueden aparecer como lesiones solitarias o múltiples. Con respecto a las lesiones solitarias señala que, una vez que el diagnóstico de papiloma solitario se confirma por biopsia excisional, no se requiere tratamiento adicional en la mayoría de los pacientes, a menos que exista evidencia de atipia asociada, en la que está indicada la terapia endocrina para la prevención del cáncer de mama. En cuanto a las lesiones múltiples, el riesgo de cáncer de mama posterior no está bien definido, pero puede ser mayor que con papilomas solitarios, incluso en ausencia de atipia, puede ser razonable plantear la terapia endocrina para la prevención del cáncer de mama una vez que se ha realizado la extirpación quirúrgica.
Un estudio comparativo(3) realizó un examen de 16 lesiones mamarias intraductales proliferativas diagnosticadas como PI o hiperplasia ductal habitual (HDH), a las que se hizo seguimiento durante más de 3 años. Se utilizó un marcador inmunohistoquímico que combina marcadores mioepiteliales, queratina de alto peso molecular (HMWK, por siglas en inglés) y marcadores neuroendocrinos. Dos de los 11 casos de PI fueron reevaluados como hiperplasia ductal atípica (HDA) y carcinoma ductal in situ (CDIS). Estos casos desarrollaron cáncer de mama después de la primera operación. Un caso de PI mostró recurrencias repetidas. Ninguno de los otros casos de PI y HDH tuvo cáncer de mama o recurrencia. La HDA, el DCIS y la PI recurrente que muestra un crecimiento sólido carecían de mioepitelia, pero la PI recurrente expresó HMWK, inmunohistoquímicamente. Curiosamente, estas tres lesiones fueron débilmente positivas para los marcadores neuroendocrinos. Todas las demás PI y HDH, incluyendo lesiones con componentes sólidos, fueron negativas para los marcadores neuroendocrinos, y la mayoría de ellos fueron positivos para los marcadores mioepiteliales y/o HMWK. Una combinación de los marcadores inmunohistoquímicos anteriores parece útil para evaluar las lesiones proliferativas intraductales y para predecir su pronóstico. En particular, las lesiones proliferativas intraductales con componentes sólidos que muestran positividad para los marcadores neuroendocrinos deben ser seguidas cuidadosamente para monitorear el riesgo de cáncer de mama o la recurrencia.
Un estudio retrospectivo(4) evalúa el valor de la biopsia central asistida por vacío guiada por mamografía y ultrasonográfica (VACB, por siglas en inglés) en el diagnóstico y tratamiento de PI de mama y para responder a la pregunta de si la biopsia con el Mammotome (Mammotome; Cincinnati, OH) permite evitar la cirugía en estos pacientes. Se realizaron un total de 1896 biopsias de núcleo asistido por vacío, de las cuales 1183 fueron guiadas por ecografía y 713 guiadas por mamografía (estereotáxica). En 62 pacientes (3,2%) el examen histopatológico confirmó el PI y en 12 pacientes (19,4%) también se encontraron lesiones atípicas. Las muestras de biopsia quirúrgica abierta revelaron cáncer invasivo en 2 de las 12 mujeres (tasa de falsos negativos, 16,7%, valor predictivo negativo, 83,3%). Las muestras de biopsia de las 50 pacientes restantes (80,6%) revelaron papiloma sin atipia, y otros exámenes clínicos de observación e imágenes no mostraron recidiva o malignización de las lesiones. No se requirió intervención quirúrgica en ninguna de las pacientes. Concluye que el VACB es un método mínimamente invasivo y eficiente para diagnosticar el PI de mama. Si el examen histopatológico confirma una lesión benigna y corresponde a la presentación clínica, se puede evitar la cirugía. Sin embargo, en todos los casos, el diagnóstico histopatológico de papiloma con hiperplasia atípica o sospecha de lesión maligna en los exámenes de imagen, a pesar de los resultados negativos de la biopsia, debe ser siempre una indicación para la extirpación quirúrgica.
Un estudio multicéntrico(5) señala que aún quedan muchos problemas clínicos sin resolver, a nivel de diagnóstico, pronóstico y tratamiento de las enfermedades papilares, uno de los mayores desafíos. Debido a su comportamiento clínico impredecible, el tratamiento del PI ha generado una gran controversia. Aunque se considera una lesión benigna, presenta una alta tasa de recurrencia maligna. Esta es la razón por la cual hay profesionales que apoyan una extirpación completa de la lesión, mientras que otros apoyan un seguimiento expectante. Se analizó la correlación entre la expresión del procolágeno 11 alfa 1 (pro-COL11A1) en el PI y su riesgo de recurrencia maligna. La inmunohistoquímica de pro-COL11A1 se realizó en 62 muestras de PI. Diez de 11 casos recidivaron como carcinoma, presentaron tinción positiva para COL11A1, mientras que sólo 17 de 51 casos, con comportamiento benigno, presentan inmunotinción. Hubo diferencias significativas (P <0,0001) al comparar pacientes con recidiva maligna versus pacientes con recaídas no malignas. Estos datos sugieren que la expresión de pro-COL11A1 es un biomarcador altamente sensible para predecir la recaída maligna del PI y puede usarse como factor indicativo para los programas de prevención.
El cuarto estudio, multicéntrico y restrospectivo(6) sobre el papel de la biopsia percutánea (BP) y los factores pronósticos de malignidad del papiloma mamario solitario. Se incluyeron todos los casos de papiloma histológicamente diagnosticados por BP y confirmados por muestra quirúrgica. Se incluyeron un total de 259 casos (188 simples y 71 papilomas complejos). La concordancia entre la histología después de la BP y quirúrgica fue menor para los papilomas complejos, independientemente del tipo, que para los papilomas simples (p <0,001). El riesgo de tener un papiloma complejo fue significativamente mayor en pacientes posmenopáusicas (p = 0,023), y fue 20 veces mayor si la BP era maligna en comparación con benigna (p <2,10). Sin embargo, los falsos negativos para la BP en casos complejos de papiloma se relacionaron principalmente con lesiones atípicas e in situ.
Concluyó que la BP no parece adecuada para identificar papilomas que requieran escisión quirúrgica debido al riesgo de subestimación de lesiones cancerosas. Sin embargo, ciertos factores predictivos de malignidad pueden ayudar con el manejo quirúrgico, como la edad y estado menopáusico, las lesiones periféricas al pezón y la atipia en la biopsia percutánea.
La revisión narrativa(7) determina la tasa de malignización de los papilomas benignos diagnosticados con biopsia por aguja con ayuda de vacío guiada por imagen (VACNB, por sus siglas en inglés) y compara los resultados con la literatura. Se identificaron 199 papilomas en 184 pacientes. Se analizaron las características clínicas, de imagen y patológicas de cada uno. Las pacientes que fueron posteriormente diagnosticadas con malignidad por papiloma in situ, ya sea con extirpación quirúrgica o con seguimiento por imagen, se compararon con las que no habían sifrido malignización. Esta se definió como un diagnóstico de carcinoma invasivo o carcinoma ductal in situ (DCIS). De 199 papilomas, 110 (55,3%) fueron diagnosticados con VACNB guiado por ultrasonido, 78 (39,2%) fueron diagnosticados con VACNB guiado por estereotaxia y 11 (5,5%) fueron diagnosticados con VACNB guiado por resonancia magnética. La extirpación quirúrgica se realizó en 89 (44,7%), y los restantes 110 (55,3%) fueron sometidos a seguimiento por imágenes. Dos pacientes fueron posteriormente diagnosticados con carcinoma invasivo y en 4 fueron diagnosticadas con DCIS. La tasa de malignización en ambos grupos fue del 3% (6 de 199). Las masas con calcificaciones (P = 0,001) y calibre de aguja más pequeño en VACNB (P = 0,02) tuvieron una asociación significativa con la malignización. Concluye que, los papilomas benignos diagnosticados con VACNB demostraron que una tasa del 3% se malignizaron, que es similar a la tasa del 2,9% calculada compilando la literatura publicada. El tratamiento conservador con seguimiento por imágenes en lugar de la extirpación quirúrgica puede ser apropiado en los casos en que se hace un diagnóstico inicial de papiloma benigno con VACNB. Los papilomas benignos asociados con calcificaciones en la imagen deben ser considerados para extirpación quirúrgica dada su asociación creciente con la malignidad.
