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Clorhexidina 0,25% para la desinfección de la piel del neonato antes de canalizar un catéter central de acceso periférico. La pregunta original del usuario era "¿La clorhexidina al 0,25% es un buen antiséptico para la desinfección de la piel del neonato (gran prematuro y a término) antes de canalizar un catéter central de acceso periférico (PICC)?"

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Incluida en el banco de preguntas el 14/06/2017. Temas relacionados: Cuidados de Enfermería .

Respuesta

Para contestar a la pregunta se ha localizado y analizado; un informe de Lexicomp, la ficha técnica, 3 Guías de Práctica Clínica (GPC), una Revisión Sistemática (RS) y un estudio comparativo.
La evidencia actual para los pacientes pediátricos recomiendan el uso de una preparación >0,5% Clorhexidina (CHG) en una base de alcohol; Sin embargo, no se proporcionan recomendaciones para los recién nacidos y lactantes <2 meses. La mayoría de los estudios neonatales han utilizado una CHG y alcohol en una preparación al 2%; unos pocos estudios han utilizado una concentración de CHG al 0,5%. Se recomienda el uso de productos que contienen CHG con cuidado en esta población debido al riesgo potencial de irritación dérmica, quemaduras químicas y absorción sistémica. El riesgo parece ser mayor en los bebés nacidos antes de las 32 semanas de gestación que en recién nacidos a término y en las 2 primeras semanas de vida. Es reseñable, un estudio comparativo de cohortes actual que indica el uso de 0,2% CHG-etilo (base alcohólica) como desinfectante de la piel en lactantes extremadamente prematuros que obtuvo una reducción estadísticamente significativa de las lesiones en la piel.

El informe de Lexicomp sobre el uso de CHG en pediátricos(1) indica la dosificación y las soluciones para la CHG como limpiador neonatal de la piel, como por ejemplo, en la colocación de una PICC:
Las directrices para los pacientes pediátricos recomiendan el uso de una preparación >0,5% CHG en una base de alcohol; Sin embargo, no se proporcionan recomendaciones para los recién nacidos y lactantes <2 meses.
La mayoría de los estudios neonatales han utilizado una CHG y alcohol en una preparación al 2%; unos pocos estudios han utilizado una concentración de CHG al 0,5%. Se recomienda el uso de productos que contienen CHG con cuidado en esta población debido al riesgo potencial de irritación dérmica o quemaduras químicas. Por tanto, el riesgo-beneficio debe sopesarse antes de su uso en los recién nacidos.
Las consideraciones pediátricas adicionales explican que aunque la CHG se utiliza ampliamente en muchas UCIN (Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales) como un limpiador de la piel antes de procedimientos, aunque los datos no tienen fuerza para apoyar su uso en bebés prematuros. Además el etiquetado del fabricante recomienda utilizar con precaución en los recién nacidos prematuros y lactantes <2 meses de edad ya que la CHG puede causar irritación o quemaduras químicas.
Por último, explica que si se utiliza para la limpieza o preparación dérmica neonatal, algunos sugieren que el uso de agua estéril o solución salina normal para eliminar el exceso de desinfectante después del procedimiento puede ayudar a evitar quemaduras químicas.

Las fichas técnicas sobre la CHG de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA)(2) referente a la evaluación del riesgo y farmacovigilancia explican el riesgo de lesiones químicas severas asociadas con el uso de CHG para la desinfección de la piel en los bebés prematuros. El riesgo parece ser mayor en los bebés nacidos antes de las 32 semanas de gestación que en recién nacidos a término y en las 2 primeras semanas de vida. Se consideró oportuno la comunicación de este importante problema de seguridad a los médicos hospitalarios, el personal de enfermería y los farmacéuticos responsables de las unidades de cuidados intensivos neonatales y pediátricos. Se acordaron elementos que podrían destacarse en dicha comunicación:

  • Riesgo de lesiones químicas graves cuando se utilizan soluciones de CHG a base de alcohol o a base de agua en neonatos prematuros.
  • El riesgo parece ser mayor en los recién nacidos prematuros, especialmente aquellos nacidos antes de las 32 semanas de gestación y dentro de las primeras 2 semanas de vida.
  • Debe utilizarse la cantidad mínima de solución de CHG requerida y la solución  no debe acumularse en los pliegues de la piel. Cualquier solución en exceso y cualquier material o ropa deben ser retirados de la piel.
  • Los pacientes deben ser observados de cerca para detectar y manejar los posibles efectos secundarios cutáneos.

Una GPC sobre la seguridad en el acceso vascular(3) proporciona consejos prácticos sobre la inserción segura y eliminación de dispositivos de acceso vascular, y se ha creado basándose en una revisión de las prácticas actuales y la literatura, así como la opinión de expertos. Se indica que para la antisepsia de la piel antes de la inserción de cualquier tipo de catéteres centrales en los recién nacidos se utiliza una solución con CHG, pero los datos de la eficacia y seguridad comparando diferentes soluciones carece de orientaciones a modo definitivo. La CHG, en particular al 2%, se ha asociado con eritema de la piel y quemaduras en los niños prematuros, se recomienda precaución en este grupo. Además el uso de cantidades excesivas debe ser evitado. Según esta Guía, muchos centros utilizan una solución al 0,5% como una alternativa.

Otra GPC para prevenir las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria(4) detalla como se deben aplicar precauciones para el control de la infección por todos los profesionales de la asistencia sanitaria al cuidado de todos los pacientes (adultos, niños y neonatos). Se indica que hay que descontaminar la piel en el punto de inserción con una aplicación de un solo uso de 2% de gluconato de CHG en 70% Alcohol isopropílico y dejar secar antes de la inserción del dispositivo de acceso venoso central. (Grado Recomendación A)(*)

En una GPC sobre los acceso venosos centrales(5) indica que se debe utilizar una solución que contenga CHG para la preparación de la piel en  bebés y  niños. Por otro lado, para los recién nacidos, el uso de una solución que contenga CHG para la preparación de la piel debe estar basada en el juicio clínico y el protocolo institucional.
Además, si hay una contraindicación a la CHG, se pueden usar como alternativas povidona yodada o alcohol  (mirar preguntas relacionadas). Si no hay contraindicación, las soluciones de preparación de la piel deben contener alcohol. A continuación, se detallan las diferentes soluciones aplicables con su Nivel de Evidencia correspondiente(*)
Soluciones que contienen CHG:

  • La literatura es insuficiente para evaluar la CHG con alcohol en comparación con el Povidona yodada con alcohol (Evidencia de Categoría D).
  • La literatura es insuficiente para evaluar la seguridad de las soluciones antisépticas que contienen CHG en neonatos, lactantes y niños (Evidencia de Categoría D).

Soluciones que contienen alcohol:

  • Los estudios comparativos son insuficientes para evaluar la eficacia de la CHG con el alcohol en comparación con la CHG sin alcohol para la preparación de la piel durante el cateterismo venoso central (Evidencia de Categoría D).

Los autores están totalmente de acuerdo en que la CHG con alcohol debe usarse para la preparación de la piel. Sin embargo, hay ambivalencia respecto a si las soluciones que contienen CHG deben usarse para la preparación de la piel en recién nacidos (menores de 44 semanas de gestación). Por otro lado, están de acuerdo con el uso de CHG en lactantes (menores de 2 años) y están de acuerdo con su uso en niños (2-16 años).

La RS cuyo objetivo fue revisar los datos actuales basadas en la evidencia respecto a las estrategias para la prevención de infecciones en catéteres venosos centrales(6) en el momento de la inserción y como parte de la atención habitual. Se seleccionaron 36 Ensayos Clínicos Aleatorios, que proporcionaron pruebas sobre que la preparación de la piel con CHG puede disminuir la colonización e infección del torrente sanguíneo. Como conclusión, exponen que el uso de la CHG con una base de Alcohol para la antisepsia cutánea tiene un Grado de Recomendación B(*). Aunque también informan que se debe tener cuidado en su uso en recién nacidos y bebés prematuros debido al aumento del riesgo de irritación de la piel y la absorción sistémica.

Recientemente, un estudio de comparación de cohortes sobre la utilización del Acetato de CHG al 0,2% como desinfectante de la piel para prevenir lesiones cutáneas en recién nacidos extremadamente prematuros,(7) compara la incidencia de las lesiones en la piel y la infección en el torrente sanguíneo asociado a un catéter central (CLABSI) entre los lactantes extremadamente prematuros cuando se utiliza 0,5% CHG-70% alc y 0,2% CHG-etilo.
Para ello, se revisaron todos los registros electrónicos de pacientes recién nacidos extremadamente prematuros nacidos entre 2011 y 2013 ( ''''0,5% CHG-70% alc'''' cohorte) y también todos los registros desde 2013 a 2015( ''''0,2% CHG-acetato'''' cohorte).
En los resultados se expone que la incidencia de las lesiones en piel fue del 22% en la cohorte ''''0,5% CHG-70% alc'''' y  del 5% en la cohorte ''''0,2% CHG-acetato’. En cambio, la incidencia de bacteriemia fue el mismo en ambos grupos. Concluyen que el uso de 0,2% CHG-etilo como desinfectante de la piel en lactantes extremadamente prematuros obtuvo una reducción estadísticamente significativa de las lesiones en la piel, sin aumentar el riesgo de CLABSI en comparación con 0,5% de CHG-70% alc.

* Mirar la clasificación de los Niveles de Evidencias y los Grados de Recomendación en la GPC correspondiente

** En la elaboración de esta respuesta ha colaborado como autor, durante su estancia formativa en el  servicio Preevid, Sergio Ruíz Huertas, Enfermero en prácticas del Máster de Salud Pública de la Universidad de Murcia.

Referencias (7):

  1. Chlorhexidine gluconate: Pediatric drug information. Lexi-Comp Online™ Interaction Monograph. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2017.
  2. Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) Recommendations on signals. London: European Medicines Agency, 2014. [Texto Completo] [Consulta: 14/06/2017]
  3. Bodenham Chair A, Babu S, Bennett J, Binks R, Fee P, Fox B, Johnston AJ, Klein AA, Langton JA, Mclure H, Tighe SQ. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland: Safe vascular access 2016. Anaesthesia. 2016 May;71(5):573-85. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 14/06/2017]
  4. Loveday HP, Wilson JA, Pratt RJ, Golsorkhi M, Tingle A, Bak A, Browne J, Prieto J, M Wilcox, Department of Health in the UK. EPIC3: based on national evidence guidelines for the prevention of nosocomial infections in NHS hospitals in England. J Hosp Infect. 2014 Jan; 86 Suppl 1: S1-70. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 14/06/2017]
  5. American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access, Rupp SM, Apfelbaum JL, Blitt C, Caplan RA, Connis RT, Domino KB, Fleisher LA, Grant S, Mark JB, Morray JP, Nickinovich DG, Tung A. Practice guidelines for central venous access: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access. Anesthesiology. 2012 Mar;116(3):539-73. [Texto Completo] [Consulta: 14/06/2017]
  6. Huang EY, Chen C, Abdullah F, Aspelund G, Barnhart DC, Calkins CM, Cowles RA, Downard CD, Goldin AB, Lee SL, St Peter SD, Arca MJ; 2011 American Pediatric Surgical Association Outcomes and Clinical Trials Committee. Strategies for the prevention of central venous catheter infections: an American Pediatric Surgical Association Outcomes and Clinical Trials Committee systematic review. J Pediatr Surg. 2011 Oct;46(10):2000-11. [Resumen] [Consulta: 14/06/2017]
  7. Janssen LMA, Tostmann A, Hopman J, Liem KD. 0.2% chlorhexidine acetate as skin disinfectant prevents skin lesions in extremely preterm infants: a preliminary report. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2017 May 3. pii: archdischild-2017-312694. [Resumen] [Consulta: 14/06/2017]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 1 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 1 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 3 referencias
  6. Sumario de evidencia: 0 referencia
  7. Evaluaciones de fármacos: 1 referencia
  8. Ficha técnica de medicamento.: 1 referencia
  9. Información para pacientes: 0 referencia

Preguntas relacionadas

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Clorhexidina 0,25% para la desinfección de la piel del neonato antes de canalizar un catéter central de acceso periférico. Murciasalud, 2017. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=21834&idsec=453

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

De ningún modo se pretende sustituir, avalar o tutelar la responsabilidad del médico. Esta deriva de sus propias decisiones y sólo por él debe ser asumida, no pudiendo ser compartida por quienes sólo le han informado. La Consejería de Sanidad y el Servicio Murciano de Salud, rechazan a priori toda responsabilidad respecto de cualquier daño o perjuicio que se pueda imputar a la utilización total o parcial de la información aportada y que fue solicitada previamente por el profesional médico o de enfermería.

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