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Preevid

Ácido fólico en paciente en tratamiento con cotrimoxazol. La pregunta original del usuario era "¿En pacientes en tratamiento con cotrimoxazol (no como prevención crónica en el caso del VIH), es necesario la toma de ácido fólico o se debe individualizar?"

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Incluida en el banco de preguntas el 16/06/2017. Temas relacionados: Enfermedades Infecciosas , Hematología .

Respuesta

[Cotrimoxazol (trimetoprim-sulfametoxazol, TMP-SMX) es una combinación de 2 agentes antibacterianos que actúan en sinergia para inhibir la síntesis de ácido fólico y bloquear el crecimiento bacteriano.]

Para poder elaborar una respuesta específica deberíamos conocer las características del paciente y las circunstancias clínicas que motivan la prescripción de cotrimoxazol (TMP-SMX).

De forma genérica comentar que los documentos consultados(1-4) informan de la posibilidad de alteraciones hematológicas (debido a la interferencia de fármaco con el metabolismo del folato) en pacientes que utilizan TMP-SMX de forma prolongada o en pacientes con riesgo potencial de deficiencia de folato (por ejemplo, pacientes ancianos, con déficits nutricionales o en tratamiento concomitante con medicamentos  con actividad anti-folato como anticonvulsivantes o metotrexato). Se sugiere en estos caso monitorización periodica de los parámetros hematológicos y el tratamiento con ácido folínico (5 a 15 mg por vía oral diariamente) para reducir la toxicidad hematológica.

La ficha técnica de TMP-SMX de la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios(1) comenta que:

  • “Se aconseja realizar recuentos sanguíneos mensualmente cuando se administra Septrin® durante periodos prolongados, o cuando se administra a pacientes con déficit de folato o a pacientes de edad avanzada debido a que existe la posibilidad de cambios asintomáticos en los índices hematológicos de laboratorio debido a la ausencia de folato disponible. Estos cambios pueden revertir mediante la administración de ácido folínico (5-10 mg/día) que no interfiere con la actividad antibacteriana”.
  • “Si se considera que Septrin® es un tratamiento adecuado en pacientes que reciben otros productos anti-folato como metotrexato, debe considerarse la administración de un suplemento de folato”.

Un sumario de evidencia de Uptodate que revisa el uso de TMP-SMX(2), respecto a las precauciones a tener en cuenta indica que TMP-SMX no debería administrarse a pacientes con deficiencia de folato y se debería administrar con precaución en pacientes con deficiencia potencial de folato (pacientes desnutridos, en tratamiento crónico con anticonvulsivantes o ancianos). Añade que la coadministración de ácido folínico puede prevenir o reducir la actividad antifolato de TMP-SMX sin afectar su actividad antimicrobiana.

La evaluación del fármaco de Dynamed(3) señala que el uso prolongado de TMP-SMX puede conducir a deficiencia de folato, especialmente con alcohólicos crónicos, ancianos, pacientes con insuficiencia renal o hepática, pacientes con alergias graves o asma bronquial, pacientes que utilizan de forma concomitante anticonvulsivos, pacientes con síndrome de malabsorción o desnutrición, o pacientes con deficiencia preexistente de ácido fólico. Sugiere también administrar ácido folínico (5 a 15 mg por vía oral diariamente) para minimizar la toxicidad hematológica.

Y en una revisión narrativa sobre las consideraciones a tener al utilizar TMP-SMX(4) se menciona que:

  • El uso de este fármaco se asocia a supresión de la  médula ósea (anemia megaloblástica, trombocitopenia) por el mecanismo de la deficiencia de folato identificandose como factores de riesgo de este proceso un estado nutricional deficiente, o el uso concomitante de fármacos anti-folato (por ejemplo, metotrexato)
  • Aunque es poco frecuente en dosis terapéuticas, la inhibición del metabolismo del folato por el trimetoprim puede causar leucopenia y megaloblastosis relacionadas con la dosis, ambas reactivas al ácido folínico.
  • Puede ser aconsejable la monitorización periódica del recuento sanguíneo completo en pacientes que reciben una dosis alta de TMP-SMX por períodos prolongados.

Referencias (4):

  1. Ficha técnica de Septrin. Agencia española de medicamentos y productos sanitarios. Fecha de la revisión del texto: 04/2015. [Texto Completo] [Consulta: 16/06/2017]
  2. May B. Trimethoprim-sulfamethoxazole: An overview. This topic last updated: Dec 13, 2016. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2017.
  3. Truven Health Analytics. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 233312, Sulfamethoxazole/Trimethoprim; [updated 2016 Jan 19, cited 2017 Jun 16]; [about 22 screens]. Available from http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=233312. Registration and login required.
  4. Ho JM, Juurlink DN. Considerations when prescribing trimethoprim-sulfamethoxazole. CMAJ. 2011 Nov 8;183(16):1851-8. [Texto Completo] [Consulta: 16/06/2017]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 0 referencia
  6. Sumario de evidencia: 1 referencia
  7. Revisión narrativa: 1 referencia
  8. Evaluaciones de fármacos: 1 referencia
  9. Ficha técnica de medicamento.: 1 referencia
  10. Información para pacientes: 0 referencia

Preguntas relacionadas

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Ácido fólico en paciente en tratamiento con cotrimoxazol. Murciasalud, 2017. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=21837&idsec=453

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

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