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¿Hay que tratar la hiperuricemia asintomática? ¿Precisa tratamiento en un paciente con insuficiencia renal?

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Incluida en el banco de preguntas el 24/07/2017. Temas relacionados: Musculoesqueléticos , Urologia .

Respuesta

No hay evidencia de que tratar con fármacos a una persona con hiperuricemia asintomática reduzca la posibilidad de presentar una artritis gotosa, ni una insuficiencia renal crónica, ni un episodio de enfermedad cardiovascular, tanto si presenta la función renal normal o si ésta estuviera alterada. Por consenso se ha establecido que cuando los niveles de ácido úrico en sangre son muy elevados (mayor de 13 mg/dl en el hombre y de 10  mg/dl en la mujer) se valore iniciar tratamiento con fármacos.

El hallazgo en una analítica de sangre de una hiperuricemia, sin presencia de enfermedad gotosa, ni de tofos, ni litiasis renal, deberá ser acompañado de una evaluación para poder determinar la causa de la hiperuricemia y si ésta es secundaria a un aumento de la producción de ácido úrico(como en fases de lisis de determinadas neoplasias o por fármacos), o a una disminución de la eliminación renal(1,2).

Dos revisiones sistemáticas no han demostrado beneficios en el tratamiento farmacológico de la hiperuricemia asintomática:

  • Una, publicada en 2014, incluyó 3 estudios, en dos se evaluaba la prevención de afectación renal y uno fue realizada en pacientes ya afectados de insuficiencia renal crónica(3). El tratamiento con fármacos para reducir el nivel en sangre de ácido úrico, no se acompañó de diferencias estadísticamente significativas en la función renal, tras el seguimiento de un año. Los autores concluyeron que los datos sobre los efectos de reducir farmacológicamente la hiperuricemia son muy limitados y la evidencia empírica es insuficiente para sugerir tratamiento dirigido a reducir los niveles en sangre de ácido úrico en pacientes asintomáticos para prevenir la artritis gotosa, la enfermedad renal o los eventos cardiovasculares. .
  • La otra, de 2015, se centró en evaluar los beneficios y riesgos del tratamiento con fármacos para bajar el nivel de ácido úrico en pacientes diagnosticados de una insuficiencia renal crónica(4). La revisión incluyó 19 ensayos clínicos randomizados con un total de 992 participantes. Dada la heterogeneidad de los estudios solo se incluyeron en el metaanálisis ensayos con tratamiento durante al menos 3  meses con alopurinol, comparado con un tratamiento inactivo. La estimación del filtrado glomerular fue ligeramente favorable al grupo de alopurinol (con una diferencia media de 3,2 ml/min/1,73 m2, Intervalo de confianza al 95% de 0,16-6,2 ml/min/1,73 m2, p = 0,039) e igualmente hubo reducciones estadísticamente significativas en el grupo de alopurinol del ácido úrico en sangre y de la presión arterial sistólica y diastólica. Los datos fueron insuficientes para poder realizar el análisis de los efectos adversos, de la incidencia de enfermedad renal crónica y la de enfermedad cardiovascular. Los autores concluyeron que eran necesarios la realización de ensayos clínicos randomizados con una potencia suficiente, para poder establecer si el tratamiento para reducir la hiperuricemia tiene efectos beneficiosos cardiovasculares y renales.

Dos guías de practica clínica(5,6), una de ellas dirigida a pacientes con insuficiencia renal crónica(6) no recomiendan tratar la hiperuricemia asintomática con fármacos; ya que la evidencia es insuficiente para prevenir artritis gotosa, enfermedad renal o su progresión, o enfermedad cardiovascular.

El sumario de evidencia de Uptodate(1,2), sugiere un tratamiento individualizado de la hiperuricemia asintomática, valorando la indicación de fármacos (inhibidores de la xantina oxidasa o uricosúricos) en pacientes con niveles de ácido úrico en sangre por encima de 13 mg/dl en hombres o de 10 mg/dl en mujeres, o cuando la excreción de ácido úrico por orina exceda los 1.100 mg diarios, en los que hayan fracasado las medidas no farmacológicas (dieta baja en purinas, reducir ingesta de alcohol, bajar peso si obesidad...). En estos casos recomienda informar de la evidencia existente, de las ventajas e inconvenientes de la medicación y compartir con el paciente la toma de decisiones, optando muchos de ellos por no realizar un tratamiento farmacológico.

Las recomendaciones de no hacer de la sociedad española de medicina familiar y comunitaria(7) y un sumario de la agencia de calidad y evaluación sanitaria de Cataluña(8) coinciden igualmente en que no hay evidencia suficiente para recomendar el tratamiento de la hiperuricemia asintomática para la prevención de la artritis gotosa, la enfermedad renal o los eventos cardiovasculares. En pacientes con hiperuricemia asintomática, ambos documentos, recomiendan no tratar con fármacos, a menos que las cifras fueran muy elevadas (a partir de 13 mg/dl en varones y de 10 mg/dl en mujeres), o en tratamientos oncológicos o en presencia de excreción urinaria de ácido úrico por encima de 1.100 mg/día.

Una revisión narrativa amplia y reciente de hiperuricemia e insuficiencia renal crónica(7) concluye que, en la actualidad, la hiperuricemia asintomática no supone una indicación para el tratamiento farmacológico en pacientes con insuficiencia renal crónica.

Referencias (9):

  1. Becker MA. Asymptomatic hyperuricemia. This topic last updated: Feb 07, 2017. In: Uptodate, Charles J Lockwood (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2017.
  2. Bakris GL, Forman JP. Secondary factors and progression of chronic kidney disease. This topic last updated: Apr 21, 2017. In: Uptodate, Charles J Lockwood (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2017.
  3. Vinik O, Wechalekar MD, Falzon L, Buchbinder R, van der Heijde DM, Bombardier C. Treatment of asymptomatic hyperuricemia for the prevention of gouty arthritis, renal disease, and cardiovascular events: a systematic literature review. J Rheumatol Suppl. 2014 Sep;92:70-4. [Resumen] [Consulta: 23/07/2017]
  4. Kanji T, Gandhi M, Clase CM, Yang R. Urate lowering therapy to improve renal outcomes in patients with chronic kidney disease: systematic review and meta-analysis. BMC Nephrol. 2015 Apr 19;16:58. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 23/07/2017]
  5. Graf SW, Whittle SL, Wechalekar MD, Moi JH, Barrett C, Hill CL, Littlejohn G, Lynch N, Major G, Taylor AL, Buchbinder R, Zochling J. Australian and New Zealand recommendations for the diagnosis and management of gout: integrating systematic literature review and expert opinion in the 3e Initiative. Int J Rheum Dis. 2015 Mar;18(3):341-51. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 23/07/2017]
  6. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2013 Jan;3(1):1-150. [Resumen] [Consulta: 23/07/2017]
  7. Grupo de Trabajo de la semFYC para el proyecto Recomendaciones «No hacer».Recomendaciones de No Hacer 2ªParte. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Semfyc. 2015. [Texto Completo] [Consulta: 23/07/2017]
  8. Tratamiento de la hiperuricemia asintomática. Essencial. CAMFIC-Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria. Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya. 2016 [Texto Completo] [Consulta: 23/07/2017]
  9. Vargas-Santos AB, Neogi T. Management of Gout and Hyperuricemia in CKD. Am J Kidney Dis. 2017 Apr 26. pii: S0272-6386(17)30579-6. [Resumen] [Consulta: 23/07/2017]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 2 referencias
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 1 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 2 referencias
  6. Sumario de evidencia: 3 referencias
  7. Revisión narrativa: 1 referencia
  8. Información para pacientes: 0 referencia

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Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. ¿Hay que tratar la hiperuricemia asintomática? ¿Precisa tratamiento en un paciente con insuficiencia renal? Murciasalud, 2017. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=21895&idsec=453

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