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Actitud ante infiltración intraarticular de rodilla en una paciente en tratamiento con apixaban y diagnosticada de enfermedad renal crónica (en estadío G3bA1*).

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Incluida en el banco de preguntas el 24/07/2017. Temas relacionados: Hematología , Musculoesqueléticos , Urologia .

Respuesta

No hemos encontrado estudios en pacientes en tratamiento con apixaban, ni en tratamiento con otro de los nuevos anticoagulantes orales (NACO) a los que se les tiene que realizar una punción intraarticular de rodilla, que describan el riesgo de sangrado posterior a la punción. Tampoco hemos identificado una recomendación concreta, para este escenario clínico, en sumarios de evidencia, ni en guías de práctica clínica.

De las series de casos publicadas de pacientes anticoagulados con warfarina(1,2,3) o con acenocumarol(4)a los que se les realiza una punción articular, podríamos deducir que el riesgo de sangrado es muy bajo, o prácticamente nulo, y que no sería necesario interrumpir la anticoagulación para realizar la punción articular en rodilla, si las cifras de control  de INR ("International normalized ratio") estuvieran por debajo de 3.

  • En una serie  de 1.714 pacientes a los que se les practicó una punción articular de hombro o de rodilla (n=942), de los cuales 41estaban anticoagulados con warfarina, en ninguno de los casos se presentó una complicación de sangrado, tras 4 semanas de seguimiento(1).
  • Un estudio retrospectivo con 901 registros de pacientes en tratamiento con acenocumaro,l a quienes se les practicó una artrocentesis o infiltración articular entre 2009 y 2013, agrupó los registros en función de tener un INR superior o inferior a 2,0 (268 y 633 registros, respectivamente) y se compararon las tasas de complicaciones por sangrado(4). Un 58% de los procedimientos fue realizado en rodilla. Se observó una tasa de 0,37% de complicaciones por sangrado tempranas (<24h) en el grupo de pacientes con INR<2 y una tasa de 0,99% en el grupo de pacientes con INR≥2 (p=0,47). Solo se presentó un caso de complicación por sangrado tardío, entre 24h y 30 días, en el grupo de pacientes con INR≥2. Los autores concluyeron que la anticoagulación oral a dosis terapéutica con acenocumarol no incrementa el riesgo de sangrado por punciones articulares.

El sumario de evidencia de Uptodate sobre riesgos perioperatorios en pacientes anticoagulados(5) señala la necesidad de realizar siempre una valoración individual en función del riesgo de sangrado y de trombosis de este paciente.

  • Se indica que, en los pacientes sometidos a anticoagulación oral, la interrupción de esta aumenta temporalmente el riesgo tromboembólico, aunque continuar la anticoagulación aumenta el riesgo de sangrado asociado a procedimientos invasivos. En consecuencia, plantea que se han de tener en cuenta estos riesgos, junto con las características específicas del anticoagulante el paciente está tomando, para decidir la actuación a seguir.
  • No contempla esta situación, de punción intraarticular de rodilla, en la descripción del riesgo de sangrado de diferentes intervenciones, aunque si valoramos que para esta actuación el riesgo sería bajo (sangrado en el 0 al 2% de los procedimientos), lo que sugiere el sumario para este supuesto sería que:
    • Para pacientes en tratamiento con apixaban y  con aclaramiento de creatinina > 50 ml/minuto,(dosis de 5 mg dos veces al día) y si hemos decidido suspender el tratamiento anticoagulante, será suficiente suspender dos dosis de apixaban (no tomar ninguna dosis el día de antes que esté prevista la punción articular  y tampoco el mismo día de la punción).
    • La actitud a seguir sería la misma en pacientes con aclaramiento de creatinina de 30 a 50 ml/minuto aunque la dosis en este caso sería de 2,5 mg dos veces al día.
    • En  los casos de bajo riesgo hemorrágico se  aconseja reanudar el tratamiento anticoagulante a las 24 horas después de la intervención.

* En esta paciente, el diagnóstico de una insuficiencia renal crónica grado G3b A1, se interpretaría como que presenta un filtrado glomerular de moderado a grave, entre 30 a 44 ml/min/1,73m2; y una albuminuria normal o ligeramente elevada(6).

Referencias (6):

  1. Conway R, O'Shea FD, Cunnane G, Doran MF. Safety of joint and soft tissue injections in patients on warfarin anticoagulation. Clin Rheumatol. 2013 Dec;32(12):1811-4. [Resumen] [Consulta: 24/07/2017]
  2. Bashir MA, Ray R, Sarda P, Li S, Corbett S. Determination of a safe INR for joint injections in patients taking warfarin. Ann R Coll Surg Engl. 2015 Nov;97(8):589-91. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 24/07/2017]
  3. Ahmed I, Gertner E. Safety of arthrocentesis and joint injection in patients receiving anticoagulation at therapeutic levels. Am J Med. 2012 Mar;125(3):265-9. [Resumen] [Consulta: 24/07/2017]
  4. Guillen Astete C, Boteanu A, Medina Quiñones C, Garcia Montes N, Roldan Moll F, Carballo Carmano C, Zea Mendoza A. Is it safe to perform joint infiltrations or aspirations in patients anticoagulated with acenocoumarol? Reumatol Clin. 2015 Jan-Feb;11(1):9-11. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 24/07/2017]
  5. Lip G, Douketis JD. Perioperative management of patients receiving anticoagulants. This topic last updated: Apr 07, 2017. In: Uptodate, Charles J Lockwood (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2017.
  6. Martínez-Castelao Alberto, Górriz José L., Bover Jordi, Segura-de la Morena Julián, Cebollada Jesús, Escalada Javier et al . Documento de consenso para la detección y manejo de la enfermedad renal crónica. Nefrología (Madr.) 2014. [Texto Completo] [Consulta: 24/07/2017]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 1 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 3 referencias
  4. Consenso de profesionales: 1 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 0 referencia
  6. Sumario de evidencia: 1 referencia
  7. Información para pacientes: 0 referencia

Preguntas relacionadas

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Actitud ante infiltración intraarticular de rodilla en una paciente en tratamiento con apixaban y diagnosticada de enfermedad renal crónica (en estadío G3bA1*). Murciasalud, 2017. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=21897&idsec=453

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