Preevid

No está recomendado el tratamiento con progesterona intravaginal en todos embarazos múltiples para evitar el parto prematuro; aunque podría estar indicado en embarazos gemelares, en las que las gestantes presentan un cuello cervical acortado según ecografía del segundo trimestre, ya que la progesterona en estas gestaciones parece reducir el riesgo de parto prematuro, y el de mortalidad y morbilidad neonatal.

Dos revisiones sistemáticas, una de la Biblioteca Cochrane, actualizada en enero de 2013⁽¹⁾y otra, centrada en gestaciones gemelares y actualizada en marzo de 2013⁽²⁾ no encontraron diferencias en los resultados del embarazo, al comparar entre la administración de progesterona y placebo durante la gestación.

• La de la Biblioteca Cochrane incluyó gestantes con embarazos múltiples o embarazos únicos⁽¹⁾. Que evaluaran embarazos múltiples incluyó 14 ensayos clínicos, con un total de 3.792 mujeres; y de ellos tres estudios compararon la administración de progesterona intravaginal con la de placebo. La progesterona no se asoció con diferencias estadísticamente significativas en los resultados informados, ni en la muerte perinatal, ni en el parto prematuro ni en otros resultados en la salud del recién nacido, ni de la mujer embarazada.
• La otra, actualizada en marzo de 2013⁽²⁾, fue realizada con el objetivo de evaluar la efectividad del tratamiento con progesterona en la prevención de la morbilidad neonatal o del parto prematuro en embarazos gemelares. La revisión incluyó 13  ensayos clínicos aleatorios, realizados con caproato de 17-hidroxiprogesterona (17HPGC) o con progesterona intravaginal, en comparación con placebo o ningún tratamiento; con un total de 3.768 mujeres y sus 7.536 recién nacidos. Ni la 17HPGC, ni la progesterona vaginal redujeron la incidencia de resultado perinatal adverso [riesgo relativo(RR) de 17HPGC; 1,1, intervalo de confianza del 95%, de 0,97 a 1,4; progesterona vaginal RR de 0,97; IC del 95% 0,77-1,2]. En un subgrupo de mujeres con una longitud cervical ≤ 25 mm, la progesterona vaginal redujo el resultado perinatal adverso, cuando se midió la longitud cervical en el momento de la asignación al azar (15/56 frente a 22/60, RR 0,57, IC del 95% 0,47-0,70) o cuando se midió antes de 24 semanas de gestación (14/52 frente a 21/56, RR 0,56, IC del 95%: 0,42-0,75). Los autores concluyeron que, en mujeres no seleccionadas, con gestación doble sin complicaciones, el tratamiento con progestágenos (17HPGC intramuscular o progesterona intravaginal) no mejoró el resultado perinatal. La progesterona vaginal podría ser efectiva en la reducción del resultado perinatal adverso en mujeres con una longitud cervical ≤25 mm; Sin embargo, se necesitan más investigaciones para confirmar este hallazgo.

Otra revisión sistemática, actualizada en diciembre de 2016⁽³⁾ y centró su objetivo en evaluar la eficacia de la progesterona vaginal para la prevención del parto prematuro y la morbilidad y mortalidad neonatal, en mujeres asintomáticas con gestación doble y un cuello uterino corto (longitud cervical ≤ 25 mm) medido en el segundo trimestre de la gestación.

• Se realizó un metaanálisis de los datos de las pacientes individuales de ensayos controlados aleatorios que compararon progesterona vaginal con placebo, o ningún tratamiento, en mujeres con gestación gemelar y una longitud cervical ecográfica en el segundo trimestre ≤ 25 mm.  La variable de resultado principal fue el parto prematuro <33 semanas de gestación.
• Se incluyeron los datos de seis ensayos clínicos aleatorizados, con un total de 303 mujeres (159 asignadas a progesterona vaginal y 144 asignadas a placebo o ningún tratamiento) y sus 606 recién nacidos.
• La progesterona vaginal, en comparación con placebo o no tratamiento, se asoció con una reducción estadísticamente significativa en el riesgo de parto prematuro <33 semanas de gestación (31,4% vs 43,1%, RR 0,69 (IC del 95%: 0,51-0,93)). Además, la administración vaginal de progesterona se asoció con una disminución significativa en el riesgo de parto prematuro <35, <34, <32 y <30 semanas de gestación (RR de 0,47 a 0,83), muerte neonatal (RR, 0,53 , 0,35-0,81), síndrome de dificultad respiratoria (RR, 0,70 (IC 95%, 0,56-0,89)), morbilidad y mortalidad neonatal compuesta [RR, 0,61 (IC 95%, 0,34-0,98)], ventilación mecánica RR, 0,54 (IC 95%, 0,36-0,81)) y peso al nacer <1500 g [RR, 0,53 (IC del 95%, 0,35-0,80)].  No hubo diferencias significativas en los resultados del desarrollo neurológico a los 4-5 años de edad entre los grupos de progesterona vaginal y placebo.
• Los autores concluyeron que  la administración de progesterona vaginal en mujeres asintomáticas con una gestación doble y un cuello uterino corto ecográfico reduce el riesgo de parto prematuro, la mortalidad neonatal y algunas medidas de morbilidad neonatal, sin ningún efecto perjudicial demostrable sobre el desarrollo neurológico infantil.

Posterior a esta revisión no hemos identificados nuevos ensayos clínicos randomizados que evalúen la eficacia de progesterona intravaginal en gestaciones múltiples.

Una guía de práctica clínica, actualizada en 2014⁽⁴⁾, no recomienda la progesterona intravaginal en gestaciones múltiples. Resumía que, el tratamiento con progesterona no reduce la incidencia de parto prematuro espontáneo en mujeres no seleccionadas con gestaciones gemelares o triples y, por lo tanto, no estaría recomendada (Recomendación tipo A)*.

*Ver clasificación de recomendaciones en el texto completo de la guía.

El sumario de evidencia de Uptodate sobre suplementos de progesterona para reducir el riesgo de parto prematuro⁽⁵⁾, no recomienda, en general para los embarazos gemelares, la administración de progesterona intravaginal. En base a los resultados de la revisión sistemática ya comentada⁽³⁾, y aunque deberían confirmarse los hallazgos en ensayos más amplios, la autora sugiere tratar los embarazos gemelares en mujeres con un cuello uterino corto, con progesterona vaginal. Aunque reconoce que es un tema controvertido  y que no proporcionar suplementos de progesterona, en este contexto, también sería razonable.